W6-筛检与诊断试验

#筛检与诊断实验

概述

（筛检于临床前可检查期）

学习目标

1、什么是筛检
2、如何评价一个筛检试验
3、如何评价筛检试验用到人群中的效果

筛检

概念

筛检（screening）

是运用快速、简便的检验、检查或其他措施在健康人群中将那些可能有病或有缺陷但表面健康的人同那些真正无病的人区别开来

筛检试验（screening test）

筛检使用的各种方法，如问卷调查、体格检查、内窥镜、X线、血清等实验室检查

筛检的类型

目的不同

1、治疗性筛检早期发现、早期诊断和早期治疗（三早为二级预防）
2、预防性筛检查出高危人群

人群不同

1、整群筛检整个目标人群（普查）
2、选择性筛检群体中的一个亚群或有某种特征的人群（抽查）

方法的多寡

1、单项筛检某一种检查方法筛检一种疾病
2、多项筛检同时用多种检查方法筛检一种疾病

筛检的目的

（1）早期发现病理
（2）筛检高危人群
（3）研究疾病的自然史
（4）开展流行病学监测

筛检的应用范围

（1）该疾病是当地一个重大的公共卫生问题（患病率高）
（2）具备有效的治疗或预防方法（伦理学要求）
例：渐冻症（无法治愈）
（3）有进一步确诊的方法与条件（诊断试验）
（4）该病的自然史明确（潜伏期或领先时间）
（5）具有可识别的早期临床指征（生物标志物）
（6）有适当的筛检方法（简单、廉价、安全）
（7）预期有良好的筛检效益（成本-效益比）
（8）保持筛检试验的连续和完整性（不是一次性）

诊断（diagnosis）

诊断（diagnosis）不同于筛检，筛检是把病人及可疑病人与无病者区别开来，而诊断则是进一步把病人与可疑有病但实际无病者区别开来。因此，诊断对指导下一步治疗有决定意义，诊断正确与否至关重要。 用于诊断的试验称为诊断试验。

诊断的目的

（1）诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时正确的诊断是采取有效治疗措施的前提。
（2）另外，诊断试验还可用于疾病随访，确定疾病的转归；
（3）用于疗效考核时的疾病状态的诊断；
（4）用于药物毒副作用的监测等。

诊断的意义

诊断试验是临床实践中不可缺少的重要组成部分。随着科学进步，尤其是高新技术的发展，新的诊断技术层出不穷，同时已有的诊断方法也不可能尽善尽美也需要不断的完善。
正确应用和评价这些诊断试验不但能提高临床诊断的效率和水平，对疾病的准确、合理的治疗也能提供有力的依据。

设计筛查试验

两者的研究方法相同
核心思想是“对比”
观察性研究

确立金标准（gold standard）

“金标准”：当前世界公认最好的、可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠的诊断方法。如病理学检查（活检、尸检）、外科手术探查、尸解、影像检查（X线、B超、CT等）、长期随访资料，也可以是由该领域的专家制定并得到同行公认的临床诊断标准。

一、选定金标准

二、选择研究对象

一组是被金标准诊断为“有病”的病例组
一组是被金标准诊断为“无病“的对照组

选择病例

病例除要求用金标准正确诊断外，同时要求所选病例应有代表性，应包括临床各型、各期及有无并发症的病例。病例代表性的好坏，将直接影响对筛检或诊断试验的评价结果的普遍性和推广价值

选择对照

对照应在年龄、性别及某些重要的生理状态等方面与病例具有可比性，对照不仅包括健康人，还应包括一些确实未患该病但患有其他疾病的病例

三、样本含量估计

（这玩意应该不重要）
（PPT上有例题，可以看看）

四、整理资料

如何评价结果?

对诊断试验和筛检试验的评价，除考虑安全、可靠、简单快速及方便价廉外，主要从试验的真实性、可靠性及效益三个方面进行评价。

真实性（validity）

可靠性（reliability）

效益（earnings）

准确性评价

1、灵敏度和假阴性率

2、特异度和假阳性率

3、约登指数

可靠性评价

1、变异系数（CV）

如果试验测量的是血压、血糖等定量指标，则可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越好

2、符合率

为同一批研究对象两次诊断结果均为阳性或阴性的人数之和占所有进行诊断试验的人数的比率

（图为书上，只看字母即可）

3、Kappa值

符合率与Kappa值表示两次测量的一致程度。
与符合率相比，因Kappa值考虑了机遇因素对一致性的影响并加以校正，从而提高了判断的有效性

（因素的影响被控制在最低限度）

收益评价

1、预测值predictive value

预测值( predictive value,PV)又称诊断价值，它是表示试验能做出正确判断的概率，也表示实验结果的实际临床意义。从临床实用价值的角度来反应试验的效益。

预测值于灵敏度和特异度的关系

灵敏度大，C小，阴性预测值大
特异度大，B小，阳性预测值大

2、生物学效果

3、社会经济效益

筛检试验和诊断试验都需要一定的费用，从经济效益的角度考虑，要求试验方法发现和确诊病人的数量要多，而投入的卫生资源少，花费少，特别是筛检试验更应注重效益评价。

经济效益

卫生经济学的角度讲，一项好的筛检计划应符合效率高和经济廉价的原则。经济效益的评价方法有：
• 成本效果分析 cost -effectiveness analysis
• 实施筛检计划投入的费用及其获得的生物学效果的分析
• 成本效益分析 cost-benefit analysis
• 实施筛检计划所投入的费用及所获经济效益的分析
• 成本效用分析 cost-utility analysis
• 筛检所投入的成本与取得的生命质量的改善情况之间的分析评价方法

社会效益

筛检的社会效益是指筛检给社会、人群的精神和健康所带来的益处。

临界点

选取原则

（1）当假阳性与假阴性同等重要时 可选择灵敏度与特异度相等，或使正确指数最大的分界值作为判断标准（如E处）。
（2）进一步确诊试验的繁简程度 如果确诊试验较繁，费用高，则以提高特异度为主，判断标准右移；否则可考虑以提高灵敏度为主，判断标准左移。
（3）漏掉一个可能病例的后果 如果该病早期诊断和早期治疗可获得很好的治疗效果，否则后果严重，此时应选择灵敏度高的判定标准，尽可能把所有的可疑病人都诊断出来。
（4）一定间隔期后再次检查的可能性 若试验对象在一定间隔期后有机会做第二次检查，则本次漏诊不会造成严重后果，此时应考虑以提高特异度为主，判断标准向右移；否则判断标准向左移。
（5）如果预后不好，又无治疗办法或引起心理负担如肿瘤、艾滋病等，此时应选择特异度高的判断标准，向右侧移动，尽量减少误诊率。
（6）该病的患病率 如果某病的患病率低、正常人占绝大多数，此时如果特异度稍有下降，将出现大量的假阳性（误诊）。因此，应以提高特异度为主，判断标准右移

选取方法

1、均数加减标准差法
均数±2倍标准差作为正常值范围

2、百分位数法

3、根据实际情况人为判定标准
以正常人群和病例测量值的分布资料为基础，平衡误诊、漏诊的比例和利弊，最后由专家讨论制定，比较符合临床实际

4、受试者工作曲线（ROC曲线）

ROC曲线可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择

提高实验效率的方法

（1）优化实验方法

选择正确的、合适的、客观的试验指标，确定一个合适的判断标准，可有效地提高试验的真实性，因而可提高试验的效率
另外，使试验的方法与步骤标准化，可减少假阴性和假阳性的发生率，因而也是提高试验效率的重要因素。

（2）选择患病率高的人群

当试验方法确定之后，试验的灵敏度和特异度就已经固定。此时，选择患病率高的人群进行试验，是提高效率的有效手段
选择患病率高的人群，一方面可使新发现的病例数量增加。另一方面可使阳性预测值升高，试验成本下降，其结果使试验的效率提高
临床上实行的逐级转诊制度，建立专科门诊及专科医院等，其结果都提高了就诊群体的疾病阳性率，因而提高了试验效率

概述