异位妊娠

1.掌握异位妊娠的定义及分期论治；
2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断；
3.了解异位妊娠的治疗新近展。

概念

当受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，俗称宫外孕（extrauterine pregnancy）
异位妊娠与宫外孕含义稍有差异

分类

异位妊娠包括：

• 输卵管妊娠(tupal pregnancy)
• 卵巢妊娠ovarian pregnancy)
• 腹腔妊娠(abdominal pregnancy)
• 阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy）
• 宫颈妊娠（cervical pregnancy）
  
  （自然排卵12h内要同房）
  （疤痕妊娠——特殊的异位妊娠，会加分？）

宫外孕包括：

子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。
子宫残角妊娠

流行病学

（知道一下就可以）

• 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。
• 而且现在异位妊娠与正常妊娠之比，发生率呈上升趋势，国内由1970年1：167～322升高到1989年1：56～93。
• 以输卵管妊娠为最常见，占95%左右

输卵管妊娠

输卵管妊娠占异位妊娠的95%，
壶腹部多见，占78%，
峡部占25%，
间质部、伞部少见。

病因

1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎）
2、输卵管手术所致解剖和生理的改变
3、输卵管发育不良或功能异常
4、助孕生殖技术
5、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大
6、其他 输卵管因周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）
7、子宫内膜异位症

病理

输卵管妊娠的特点

➢ 管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育
➢ 常有以下结局：（这个要记）

（1）输卵管妊娠流产

多见于输卵管壶腹部妊娠、8—12周妊娠时。

（2）输卵管妊娠破裂

• 峡部妊娠——孕6周左右
• 壶腹部——孕8周左右
• 间质部——多在孕12~16周左右破裂，类似于子宫破裂，短时间内大量出血而休克

（3）陈旧性宫外孕

输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复内出血，形成的包块不消散，血肿变硬并黏连，临床上称陈旧性宫外孕。

（4）继发腹腔妊娠

胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶尔有存活，若存活的胚胎的绒毛组织重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发腹腔妊娠

子宫的变化

• 宫体略大、软、
• 子宫内膜呈过度分泌期变化(Arias-Stella A-S)反应。

诊断

临床表现

（前三个最常见）

1、停经

（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史

2、腹痛伴出现肛门坠胀感

主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。

3、阴道流血

胚胎死亡后常有不规则阴道流血

4、晕厥与休克

因腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起

5、腹部包块

血肿较久，与周围组织器官粘连形成

体征

一般情况

腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。

腹部检查

一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。

盆腔检查

子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。

辅助检查

妊娠试验

只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。

超声检查

子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。

阴道后穹隆穿刺（最快最准确）

抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血

鉴别诊断

具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别

• 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。
• 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。
• 急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎
• 卵巢囊肿蒂扭转
• 急性阑尾炎
• 其它急腹症：如急性胃肠炎等

• 停经史有无
• 腹痛性质
• 阴道流血情况
• 是否发热
• 休克的有无及特点
• 盆腔检查情况
• Hb是否下降，WBC是否升高
• ß-HCG是否阳性
• 彩超或B超结果
• 后穹隆穿刺结果

治疗

输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血ß-HCG的同时进行非手术治疗

手术治疗

（一）手术方式

1、根治手术
适用于内出血并发休克的急症患者
手术切除输卵管
2、保守手术
适用于有生育要求年轻妇女
伞部妊娠可将妊娠产物挤出，
壶腹部行输卵管切开，
峡部行病变阶段切除及断端吻合。
3、腹腔镜
保守手术——可能问题（腹腔内继续妊娠、输卵管功能异常）

（二）手术治疗中注意的几个问题

1、积极纠正休克
2、迅速开腹找到出血部位迅速止血

药物治疗

1、化疗（MTX）

——适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。
（1）指征
①无药物治疗禁忌症，②输卵管妊娠未发生破裂或流产 ③输卵管妊娠包块直径﹤3cm ④血β－HCG<1000U/L ⑤无明显内出血。
（2）治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。

2、介入治疗（了解）

3、米非司酮（了解）

4、防治感染

① 保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫
② 注意床边隔离，用物严格无菌
③ 指导高蛋白、高维生素饮食
④ 遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素