血液总论

1 血液系统的组成
2 造血细胞的发生发育及造血干细胞、细胞因子和造血微环境
3 血液病的分类(熟悉）
4 血液病的诊断（掌握常见症状、体征、实验室检查）
5 血液病的治疗原则（掌握）
（我背nm）

（血浆55%、白细胞和淋巴细胞4%、红细胞41%）
5岁前红骨髓
5岁之后转化为黄骨髓
18岁后只有扁平骨
黄骨髓在机体需要时仍能造血

胚胎和胎儿期的造血

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髓外造血

生理情况下，出生2月后，肝、脾、淋巴结不再造血，但在病理情况下，如骨髓纤维化，溶血（尤其是小儿，骨髓腔内被红髓充满），造血需求增加，骨髓代偿功能不足时，肝、脾、淋巴结重新开始恢复胚胎时期的造血功能。

骨髓脂肪化

造血能力下降

血细胞的生成及发育

骨髓血细胞发生发育是造血干细胞在一定的造血微环境和造血因子的调节下，先增殖分化为各类血细胞的祖细胞，然后定向增殖分化为各种成熟血细胞的过程。

造血干细胞

——是各类血细胞的祖先。
特点：
自我复制；
多向分化；
增殖潜能；
自我稳定；
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（自我复制/更新能力）
Telomerase——端粒酶
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（多向分化）
干细胞归巢作用

血细胞分类

血细胞分六大系列：
粒细胞系、单核细胞系、红细胞系、巨核细胞系（血小板）、淋巴细胞系（B、T）、浆细胞系
每一系统按细胞成熟水平分为：原始、幼稚、成熟三个阶段
红系、粒系的幼稚阶段又分为：早幼、中幼、晚幼三个阶段
粒细胞按胞浆所含颗粒的不同分为：中性、嗜酸性、嗜碱性粒细胞

血细胞形态演变规律

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血细胞形态演变规律

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造血微环境的组成

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造血调控因子

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细胞因子

➢ 细胞因子对造血有调控作用，调控细胞由干细胞向终末细胞正常分化。
➢ 正调控因子：促进造血。如红细胞生成素EPO，粒系集落刺激因子G-CSF，血小板生成素TPO等。
➢ 负调控因子：抑制造血。如干扰素、肿瘤坏死因子等

淋巴系统及淋巴器官

➢ 淋巴系统对于人体的免疫力有着至关重要的作用。淋巴液是无色透明的液体，内含淋巴细胞及组织液。淋巴管结构与静脉相似，分布在全身各处。
➢ 中枢淋巴器官: 骨髓(B细胞)胸腺(T细胞)
➢ 外周淋巴器官: 淋巴结脾脏扁桃体皮肤、粘膜淋巴组织

血液病（BD）

血液系统疾病是指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液系统（血液和造血器官）的疾病。习惯称血液病（Blood Disorders）。

血液病的分类

按细胞血液成分分类：数量及质量异常
一、红细胞疾病：
二、粒细胞疾病：
三、单核-巨噬细胞疾病： 四、淋巴细胞和浆细胞疾病：
五、 造血干细胞疾病：
六、出血性和血栓性疾病：

一、红细胞疾病

↑ 真性红细胞增多症等

↓ 各类贫血：缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血以及地中海贫血（基因改变）；

二、白细胞疾病

类白（血病）反应（肿瘤，感染）；
白细胞减少症（化放疗后，病毒感染后）

三、单核——巨噬细胞疾病

单核细胞增多症（感染）；
嗜血细胞综合征（感染/肿瘤）；
恶性组织细胞病

四、淋巴细胞和浆细胞疾病

各类淋巴瘤，
急性/慢性淋巴细胞性白血病，
多发性骨髓瘤

五、造血干细胞疾病

再生障碍性贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
白血病
骨髓增生异常综合征
骨髓增殖性疾病

六、出血性和血栓性疾病

血管异常：过敏性紫癜
血小板异常：
免疫性血小板减少性紫癜；血栓性血小板减少性紫癜；
真性血小板增多症；
凝血因子异常：
血友病A、血友病B，DIC
易栓症：由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷，而导致容易发生血栓栓塞的一组病症。

血液病的特点

1.症状无特异性
2.实验室检查重要
3.继发性血液病更多见

血液病常见的症状+体征

一、贫血

• 最常见的症状
• 贫血貌:面色、指甲、口唇、结膜苍白
• 组织缺氧
• 乏力、心悸、头晕、耳鸣
• 长期贫血可致记忆力下降
• 严重贫血可致贫血性心脏病

二、出血倾向

• 全身性，自发性: 无外伤史或与外伤不成比例
• 毛细血管型出血：面部、四肢皮肤紫癜，出血量少，严重出血少
• 凝血机制异常出血：关节、肌肉出血。出血严重程度与凝血因子活性相关。
• 血小板异常出血：皮肤黏膜出血（鼻衄，齿衄），内脏、关节出血。出血严重程度与血小板数量相关

三、发热

• 感染性发热：占多数。存在白细胞数量下降（再障），白细胞质量异常（白血病，MDS）
• 非感染性发热：恶性细胞过度增殖，代谢增强。霍奇金淋巴瘤可导致周期性发热。

四、浸润：

肝、脾、淋巴结肿大，骨痛，牙龈肿胀，皮肤结节

淋巴结肿大

询问出现的时间，淋巴结肿大的速度
检查数量、大小、硬度、活动度
淋巴瘤典型的体征：
浅表淋巴结：
无痛性、进行性淋巴结肿大、质硬
深部淋巴结：
纵膈淋巴结肿大可导致咳嗽，呼吸困难；
腹腔淋巴结肿大可导致腹痛

脾大

慢粒、
淋巴瘤、
骨髓纤维化、
脾亢、
溶血性贫血

骨痛

• 骨髓瘤：
恶性浆细胞侵犯骨骼
脊柱易受累，腰痛
影像学常见骨质破坏：
颅骨见穿凿性病变；
严重时可导致病理性骨折
• 白血病：
白血病细胞大量增殖，充满骨髓腔
典型症状：胸骨压痛

齿龈增生

多见于急性单核细胞白血病

五、其他症状：

皮肤表现（黄疸，发绀，瘀斑，结节，瘙痒）、镜面舌、反甲

皮肤表现

• 皮肤结节：
T细胞淋巴瘤，急性单核细胞白血病
• 皮肤瘙痒：
霍奇金淋巴瘤
• 皮肤紫红色/发绀：
真性红细胞增多症
• 皮肤黄染：
溶血性贫血
• 皮肤出血点：
急性白血病、再障

黄疸

多见于溶血性贫血。
间接胆红素升高为主。
急性溶血性贫血：中/重度黄疸，贫血，酱油色尿，肌肉酸痛、呕吐
慢性溶血性贫血：中/重度黄疸，贫血，肝脾肿大

镜面舌

舌背的舌乳头萎缩消失，上皮全层变薄，舌肌萎缩，舌背发红、光滑如镜面，又称为萎缩性舌炎。
见于缺乏B族维生素引起的大细胞贫血

反甲

又称凹甲、反甲，是一种常见的甲畸形，表现为甲变薄，中央凹陷而四周隆起，呈匙状。
本病多见于缺铁性贫血，长期缺氧。高原地区的人多见凹甲。

血液病的实验室检查

1、一般血液检查

（1）红细胞总数（RBC）血红蛋白含量（HB）血细胞比容（HCT）
（2）红细胞体积（MCV)
（3）白细胞总数（WBC）白细胞分类计数（DC）
（4）血小板计数（PLT)
（5）网织红细胞计数（RET）

2、骨髓检查（看看就得了）

（东西多的离谱）（还是去看PPT稳妥）
➢ 适应症：
外周血细胞成分及形态异常
不明原因的发热，肝，脾，淋巴结肿大
骨质破坏，肾功能异常
黄疸，紫癜
血液病定期复查
其他：染色体核型分析、微生物及寄生虫检查
➢ 禁忌症：
凝血因子缺乏引起的出血倾向，严重血友病禁忌。
晚期妊娠应慎重

骨穿部位

➢ 骨穿部位选取注意点：
红骨髓多
避开重要脏器
穿刺部位表浅，易定位
➢ 常见部位
骨盆的髂前/髂后上棘：常用。成人首选髂后上棘。
胫骨外侧：适用于新生儿，婴幼儿。

骨髓涂片

➢ 低倍镜：
骨髓增生度、粒/红比
巨核细胞系统增生情况。
➢ 油镜：观察200-500个细胞。
骨髓增生度
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粒红比
粒/红比正常值 2~4:1
粒/红比增高（大于8：1）：
见于粒细胞增多，如慢性粒细胞白血病；
或幼红细胞严重减少，如纯红再障。
粒/红比降低（小于2：1）：
见于粒细胞减少，如粒细胞缺乏；
或幼红细胞增多，如各种增生性贫血
各系列细胞的增生程度，各阶段细胞的数量和质量
有无异常细胞
实体瘤肿瘤细胞
红细胞大小异常：巨幼红细胞
红细胞形态异常：口形/镰形/球形/靶形/椭圆形红细胞
胞浆内容物异常：粒细胞：Auer小体，中毒颗粒，空泡；红细胞：cabot环，Howell-Jolly小体
核质发育不平衡：幼核老浆：胞核发育落后于胞浆，见于巨幼贫；老核幼浆：胞浆发育落后于胞核，见于缺铁贫
血细胞化学染色
对血液病尤其是白血病的鉴别诊断必不可少

3、血液生化检查

造血细胞功能及代谢检查包括：
（1）红细胞生化：血清铁，叶酸，维生素B12，溶血性贫血(结合珠蛋白，尿含铁血黄素）
（2）白细胞生化：beta-2微球蛋白
（3）出凝血检查：DIC
（4）肝肾功能：
（5）乳酸脱氢酶：

4、组织病理学检查

淋巴结活检
胃肠镜、扁桃体、脾脏活检
体液细胞学检查：胸水，腹水，脑脊液

5、免疫学检查

1 白细胞免疫分型（髓系白血病，淋巴细胞白血病）
2 骨髓瘤免疫分型（MM）
3 免疫球蛋白含量及免疫电泳（浆细胞病）
4 造血细胞调节因子及其受体的测定（研究）

6、细胞遗传学及分子生物学检查

1细胞遗传学：染色体检查，FISH
2分子生物学检查：基因检测

7、影像学检查

超声
MRI
CT
PET-CT

血液病的诊断

一、病史

1、症状：贫血，出血，发热，浸润，黄疸，皮肤表现
2、理化接触史，既往史，手术史，月经史，孕产史，饮食史，家族史，地域分布；
3、检查+治疗+疗效

二、体检
三、检查

形态学：基石
免疫表型分析：确定细胞来源，提高分型的准确性
细胞遗传学，分子生物学：发病机制

血液病的治疗

1、一般治疗

饮食营养
个人卫生

2、去除诱因

脱离致病因素：如药物，毒物（苯）
注意防护：射线
避免溶血诱因：氧化剂

3、扶正：保证正常血液成分及功能

1补充造血原料：铁剂，叶酸，维生素B12
2刺激骨髓造血：雄激素
3造血生长因子：促红细胞生成素，粒细胞集落刺激因子
4切脾：可减少血细胞的破坏，延长血细胞寿命
5成分输血：输注红细胞，血小板，补充VIII因子
6抗感染药物的使用

4、驱邪：去除异常血液成分及抑制异常功能

1化疗：白血病，淋巴瘤，多发性骨髓瘤
2放疗：白血病，淋巴瘤，孤立性骨髓瘤
3诱导分化：APL（全反式维甲酸，三氧化二砷）
4单克隆抗体：淋巴瘤，白血病，骨髓瘤
5免疫抑制剂：糖皮质激素，环孢素等
6抗凝和溶栓治疗： 阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝；
尿激酶等溶栓
7血细胞单采：骨髓增殖性疾病

5、造血干细胞移植
血液病的治疗趋势

规范化诊疗体系：
1.精确诊断：
2.新治疗方式：免疫靶向治疗
TKIs（伊马替尼）；
CD20单抗（利妥昔单抗）；
蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）
3.分层治疗及个体化治疗：