概述

➢ 菌痢由志贺菌属（genus shigella）引起的肠道传染病，又称志贺菌病（shigellosis）
➢ 消化道途径传播
➢ 受累部位：直肠、乙状结肠
➢ 临床表现：腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便为主要，可伴发热与全身中毒症状
➢ 严重感染性休克和（或）中毒性脑病
➢ 急性期数日即愈、少数迁延不愈成为慢性或反复发作
➢ 终年散发，夏秋季常见
➢ 病后免疫力差

病原学

形态

➢ 肠杆菌科-志贺菌属
➢ G-杆菌
➢ 有菌毛
➢ 无鞭毛（无动力）
➢ 无荚膜及芽胞

培养

需氧、兼性厌氧

致病力

抵抗力

流行病学

流行特征

集中发生在发展中国家—水源安全
我国发病率显著高于发达国家
全年发病，夏秋季多发，各地发病差异不大

传染源

急、慢性菌痢病人
带菌者

传播途径

粪口传播

易感人群

普遍易感
免疫力持续时间短、无交叉保护性免疫、易重复感染

发病机制

决定因素

细菌数量、细菌致病力/人体抵抗力

定殖

产毒

内毒素

外毒素

细胞毒：脓血便
肠毒：腹泻
神经毒：腹痛及里急后重（乙状结肠）
外毒素→抑制蛋白质合成→出血性结肠炎、溶血尿毒综合症（hemolytic uremic syndrome, HUS)

发病特点

➢ 侵袭与定殖
➢ 内毒素
发热和毒血症
全身小血管痉挛→急性微循环障碍
➢ 外毒素→细胞坏死、腹痛与腹泻

病理解剖

病变部位

➢ 直肠、乙状结肠为主
➢ 严重者累及：
全结肠
回盲部
回肠末段

典型表现

急性期：

卡他性炎→假膜性炎→浅溃疡→愈合
基本病理变化：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症+坏死上皮细胞→伪膜→脱落→溃疡（地图状）

慢性期:

反复炎症与修复→增生→息肉与疤痕形成→肠粘膜水肿、肠壁增厚、肠腔狭窄

中毒性

➢ 中毒性:内毒素作用，更与个体反应有关
➢ 突出病理改变（大脑及脑干）→小血管内皮损伤，通透性，造成组织水肿→ 弥漫性水肿、神经细胞变性
➢ 肾小管→上皮细胞变性坏死
➢ 肾上腺皮质→出血、萎缩
➢ 结肠→病变轻微

临床表现

概述

➢ 潜伏期：1-4d（短至数小时，长至7d）
➢ 症状表现：
• 潜伏期长短和临床症状轻重与患者年龄、抵抗力、细菌数量、毒力及菌型有关
• 痢疾志贺菌：症状较重，病程较长，预后大多良好
• 宋内志贺菌：症状较轻
• 福氏志贺菌：易转为慢性

分型

（需要记忆）

急性菌痢

普通型(典型)-均典型

➢ 起病方式：急性起病
➢ 症状：毒血症状（寒战高热、头痛、乏力、食欲减退）和胃肠道症状（腹痛、腹泻，10至数十次，便量少、稀水样至黏液脓血便、里急后重）
➢ 体征：肠鸣音亢进、左下腹压痛
➢ 病程：1-2周，少数迁延转为慢性

轻型(非典型)-均轻

症状：全身毒血症和肠道症状均轻
（腹泻＜10次/d，有轻微腹痛，有粘液但无脓血）
体征：少，轻微左下腹压痛。
病程：3～7日痊愈，少数转为慢性

重型-均重

➢ 人群：老年、体弱、营养不良者
➢ 起病方式：急性
➢ 症状：毒血症状与肠道症状均重
（高热，可致中毒性休克；腹痛及里急后重明显，腹泻>30次/d，稀水脓血便，可致严重水电解质失衡和酸中毒）
➢ 体征：后期出现严重腹胀及中毒性肠麻痹

中毒性菌痢-一重一轻

（请知道一重一轻指的是什么）
➢ 人群：以2-7岁儿童多见、成人偶见
➢ 起病：急骤
➢ 症状：严重中毒症状（高热等严重毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主，可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速发生循环和呼吸衰竭），但肠道症状很轻甚至缺如

中毒性菌痢分型

休克型（周围循环衰竭型）

主要表现为感染性休克

脑型（呼吸衰竭型）

脑血管痉挛、脑缺血缺氧-脑水肿和脑疝
是最严重的一种类型
严重脑病为主、病死率高

混合型

兼有上两型的表现，病情最为凶险，病死率很高(>90%)

慢性菌痢

➢ 定义: 反复发作或迁延不愈>2月
➢ 疾病慢性化原因：
• 病原菌因素：耐药菌株，福氏志贺菌
• 患者因素：营养不良或免疫功能低下(IgG↓)、原有消化道慢性病
• 治疗因素：治疗不及时或不彻底

慢性迁延型（最多见）

急性菌痢发作后，迁延不愈
腹痛、腹泻、稀粘液便或脓血便
左下腹压痛，可扪及增粗乙状结肠

急性发作型

有慢性菌痢史
劳累、饮食不慎等诱发,间断发生
可出现急性腹痛、腹泻、脓血便
发热常不明显

慢性隐匿型（最少见）

有急性菌痢史
无明显临床症状
大便培养可（+）
肠镜检查有炎症甚至溃疡

实验室检查

一般检查

血常规：

急性期：白细胞↑、中性粒细胞↑
慢性期：贫血（血色素↓）

大便常规：

常规镜检：粘液脓血便
白(＞15个/HP)、红、巨噬细

病原检查

细菌培养

标本：抗菌药物使用前采样，取脓血部分，早期多次送检，如培养(+)，应做药敏
确诊: 大便培养(+)

特异性核酸检测

基因探针、PCR（灵敏度高，特异性强，快速简便）

免疫学检查

优点—早期快速诊断
缺点—易假阳性

并发症

➢ 志贺菌菌血症
➢ 溶血性尿毒综合征
➢ 关节炎：急性期或恢复期偶并发
➢ 瑞特（Reiter）综合症：眼炎、尿道炎、关节炎

后遗症

神经系统后遗症
多见于小儿脑型中毒型菌痢，耳聋、失语、肢体瘫痪

诊断

概述

诊断依据：流行病学史+症状体征+实验室检查
➢ 流行病学：夏秋季，不洁饮食或菌痢患者接触史
➢ 症状体征：
急性菌痢：有菌痢症状及体征
慢性菌痢：急性菌痢史，病程＞2月未愈
中毒性：儿童多见，高热、意识障碍及呼吸循环衰竭，胃肠道症状轻或无
➢ 确诊：粪培养－痢疾杆菌

急性菌痢

1、急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻），伴发热、腹痛、里急后重、脓血便或粘液便、左下腹有压
2、白细胞（脓细胞）>15/高倍视野，可以看到少量红细胞
3、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性
临床诊断：具备１、２项。
实验确诊：具备１、３项。

中毒性菌痢

1、发病急、高热、呈全身中毒为主的症状
2、中枢神经系统症状：如惊厥、烦燥不安、嗜睡或昏迷；或有周围循环衰竭症状，如面色苍白、四肢厥冷、脉细速、血压下降或有呼吸衰竭症状
3、起病时胃肠道症状不明显，但用灌肠或肛门拭子采便检查可发现白细胞（脓细胞）
4、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性
临床诊断：具备1、2、3项。
实验确诊：具备1、2、4项。

慢性菌痢

1、过去有急性菌痢病史
2、多次典型或不典型腹泻，病程2个月以上者
3、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性
临床诊断：具备1、2项
实验确诊：具备1、2、3项

鉴别诊断

（暗红色、果酱样、腥臭味）
（阿米巴肝脓肿）

其他细菌性肠道感染:

肠侵袭性大肠埃希菌
空肠弯曲菌肠炎
气单胞菌
依靠临床表现和粪便镜检常难鉴别，需用特殊培养基在微需氧环境中分离病菌

细菌性胃肠型食物中毒

进食沙门菌、金葡菌、副溶血弧菌、大肠埃希菌等病原菌或所产生的毒素引起
进食同一食物集体发病
里急后重少见
粪便镜检白细胞＜5个/高倍视野
确诊有赖粪便或呕吐物或可疑食物检出细菌（主要是沙门氏菌）

急性肠套叠

多见于小儿，腹部可扪及包块

急性坏死性出血性小肠炎

多见于青少年，常有全腹压痛及严 重腹胀，大便培养无志贺菌生长

流行性乙型脑炎

脑型与流行性乙型脑炎鉴别:
相似：发病季节、年龄、高热、惊厥相似
区别：菌痢：病程凶猛，早期出现休克和呼衰，粪检有脓细胞
乙脑：发展略缓，休克少见，脑脊液特异性IgM（＋）

其它感染性休克

休克型与其他感染性休克鉴别:
常有原发病灶、血培养(+)

慢性菌痢的鉴别诊断：

1直肠癌及结肠癌：
2血吸虫病：有疫水接触史，常伴肝肿大
及血嗜酸性粒细胞↑，粪便孵化与直肠
粘膜活检压片(+)
3溃疡性结肠炎：常伴其它自身免疫性疾病，抗菌痢治疗无效

预后

影响因素
➢ 全身免疫状态：年老体弱、婴幼儿及免疫功能低下，并发症多，预后严重
➢ 临床类型，中毒性菌痢病死率较高
➢ 菌型
➢ 及治疗是否及时、合理

治疗

急性菌痢

➢ 一般治疗：隔离 休息 流食
➢ 抗菌治疗
选用敏感抗菌素(药敏试验)：喹诺酮类、头孢曲松、黄连素
➢ 对症治疗
补液(丢失量+生理需要量，口服为主，脱水明显时静脉补液)
降温、解痉
激素

中毒性菌痢

对症治疗

➢ 降温与止惊
➢ 休克型：扩充血容量、改善微循环（主要为低排高阻性休克，654-2，多巴胺）、保护重要脏器功能、激素及抗DIC
➢ 脑型:物理降温、冬眠合剂、甘露醇脱水、应用血管活性药物、激素、防治呼吸衰竭

抗菌治疗

➢ 药物选择同急性菌痢，可用环丙沙星、左氧、第三代头孢菌素
➢ 先静脉，好转后改用口服

慢性菌痢

一般治疗

➢ 注意生活规律、锻炼、避免劳累
➢ 注意饮食
➢ 积极治疗可能存在的慢性消化道疾病或肠道寄生虫病

抗菌治疗

➢ 依细菌药物敏感试验选有效抗菌素
➢ 联合用药或交叉用药连续治疗2个疗程
➢ 局部灌肠 qN×10-14天

对症治疗：

➢ 镇静、解痉
➢ 调整肠道菌群

预防

管理传染源

急性病人应隔离、消毒和彻底治疗，隔日1次大便培养，连续2次(-)才可解除隔离

切断传播途径

饮食与饮水卫生

保护易感人群

WHO报告尚无获准生产的有效疫苗
口服活菌苗
F2a型“依链”株
作用 刺激肠道分泌性IgA↑
免疫期 维持6-12个月,不同型之间无保护

1.细菌性痢疾的发病机制
2.临床特征
3.诊断要点
4.治疗原则