糖尿病

认识本病的基本概念和当前采用的糖尿病病因学分类。
在复习糖尿病的病理生理改变的基础上，明确本病的临床表现、发展规律和常见并发症。
阐述本病的诊断步骤和方法及综合治疗原则。明确胰岛素和口服降糖药的使用方法，认识血糖长期良好控制的重要意义。
明确糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则。

概述

一、流行病学

全球

（1）2型DM占90~95%
（2）DM发病率迅速上升，与全球经济增长有关，发展中国家增长最快，新增加的糖尿病约2/3或3/4在发展中国家
（3）印度、中国、美国位居前三

中国

（1）我国糖尿病患病率仍在上升，2015-2017年达到11.2%，各民族有较大差异，各地区之间也存在差异（西藏低，青稞？）
（2）糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于较低水平
（3）糖尿病人群中，T2DM占90%以上

二、危害

慢性并发症

• 微血管并发症
• 大血管并发症
• 感染
脑梗塞、脑血栓
糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼
心肌梗塞、卒中
蛋白尿、肾小球滤过率降低
糖尿病足、足部坏疽

急性并发症

• 糖尿病酮症酸中毒
• 非酮症高渗性糖尿病昏迷

糖尿病的分类

一、定义（1999WHO）

➢ 由遗传和环境因素共同作用而引起的以糖代谢紊乱为特征的一组临床综合症
➢ 胰岛素分泌或作用的缺陷，或二者同时存在
➢ 引起糖、蛋白质、脂肪，水、电解质等代谢紊乱
➢ 以慢性（长期）高血糖为共同特征

二、病因学分类

➢ 1型糖尿病(B 细胞破坏，胰岛素分泌绝对缺乏，B 细胞减少和胰岛炎)
A. 自身免疫性(急发、缓发) B. 特发性
➢ 2型糖尿病(胰岛素抵抗伴分泌相对不足到不足，淀粉样变性)
➢ 其他特殊类型糖尿病
A. B 细胞功能基因异常: MODY、线粒体性DM
B. 胰岛素作用基因异常：

1型糖尿病

（胰岛素和C肽降低）（胰岛素自身抗体阳性）
（胰岛素终身依赖）

2型糖尿病

1型2型鉴别

单基因糖尿病

（这个感觉包不重要的）（但她说要知道）

MODY(maturity-onset diabetes of the young)

（成人发病型糖尿病）
➢ 发病年龄早、常染色体显性遗传、2型糖尿病人命名为MODY
➢ 单基因突变的胰岛β细胞功能遗传缺陷所致糖尿病
➢ 目前有6型，MODY-2型最常见（GCK基因突变）
➢ MODY的特点：
诊断糖尿病时年龄小于25岁；
至少五年内不需要用胰岛素；
无酮症倾向；
空腹血清C肽≧0.3nmol/L,葡萄糖刺激后≧0.6nmlol/L;
有3代或3代以上常染色体显性遗传史

线粒体糖尿病

线粒体糖尿病是遗传缺损引起线粒体代谢酶缺陷，使ATP合成障碍、能量来源不足导致的一组异质性病变

特点：

• 母系遗传，多在45岁以前起病，最早者11岁
• 常有轻至中度神经性耳聋症状
• 多数初诊为2型糖尿病，多无酮症倾向
• 体形消瘦，常伴有神经性耳聋及神经肌肉症状
• 发病时其胰岛β细胞功能尚可，常用口服降糖药治疗。随着病程延长，胰岛β细胞功能进行性低下，降糖药继发性失效而需用胰岛素治疗，部分起病时即需要胰岛素治疗。

胰岛素作用缺陷性单基因糖尿病的分类、表型及临床特点

C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、肿瘤、血色病
D.内分泌疾病：肢端肥大症、库欣、甲亢、嗜铬细胞瘤
E.药物和化学制剂所致：皮质激素、利尿剂、甲状腺激素
F.感染：风疹、巨细胞病毒
G.免疫介导的罕见类型：
H.可伴糖尿病的遗传综合症： Turner、Down

继发性糖尿病

妊娠糖尿病（GDM）

三、糖尿病的临床分期

➢ 正常糖耐量normal glucose tolerance，NGT

空腹3.9-6.1mmol/L

➢ 葡萄糖调节受损 impaired glucose homeostasis，IGH (IFG，IGT)

空腹血糖6.1-7.0mmol/L

➢ 糖尿病

7.0/11.1

病理生理代谢

一、葡萄糖代谢

（因葡萄糖无法供能，脂肪和蛋白质功能，因此消瘦）

二、脂肪代谢

三、蛋白质代谢

肝脏、肌肉组织摄取氨基酸↓
蛋白合成↓
分解↑ → 负氮平衡

临床表现及并发症

临床表现

多食、多尿、皮肤干燥、饥饿、视物不清、疲倦

代谢紊乱症群

三多: 多尿、多饮、多食
一少: 体重下降

餐后反应性低血糖

屈光改变,皮肤瘙痒

症状不典型或无症状

并发症

慢性并发症

大血管并发症

病变部位

大脑动脉
冠状动脉
主动脉
肾动脉
外周动脉

发病机制

• 肥胖
• 高血压
• 脂代谢紊乱：LDL、VLDL、HDL
• 其他：胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血糖、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常、炎性因子

微血管并发症

发病机制

• 发病机制
• 高血糖和AGE(终末糖化产物)
• 多元醇代谢旁路增强
• 己糖胺途径增强
• 蛋白激酶C激活
• 血液动力学改变

糖尿病肾病

结节性肾小球硬化型
弥漫性肾小球硬化型
渗出性病变

DKD的肾脏病理改变

DKD的临床分期

糖尿病视网膜病变

非增殖型

I期：微血管瘤，出血
Ⅱ期：微血管瘤，出血并硬性渗出
Ⅲ期：棉絮样软性渗出

增殖型

Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血
Ⅴ期：机化物增生
Ⅵ期：视网膜剥离，失明

神经病变

周围神经病变

对称性、下肢>上肢，感觉神经---运动神经

单一神经病变

主要累及脑神经，以Ⅲ、Ⅵ多见

神经根病变

胸、背、腹、大腿等部位疼痛和感觉障碍

植物神经病变:

汗腺、瞳孔、心血管、胃肠道、泌尿系、性器官功能

皮肤病变

糖尿病性水疱病

突然发生，边界清，壁薄透明

糖尿病性皮肤病

胫前分散或群集，圆形或卵圆形暗红色平顶小丘疹，可伴鳞屑，后期可发生萎缩和色素沉着

糖尿病性脂性渐进性坏死

少见，胫前对称，圆形或卵圆形橙色或紫色斑块，后期中央皮肤萎缩凹陷，周边隆起有色素沉着

感染

化脓性感染

疖、痈、膀胱炎、肾盂肾炎

真菌感染

体癣、足癣、甲癣、真菌性阴道炎

结核

易形成空洞

其他病变

糖尿病足(diabetic foot)

定义（WHO）：与下肢远端神经异常和周围血管病变相关的足部感染、溃疡、深层组织破坏
• 足部疼痛
• 足部溃疡：血管性、神经性、混合性
• 肢端坏疽

急性并发症

➢ 糖尿病酮症酸中毒

诱因

• 感染
• 胰岛素治疗中断
• 饮食过多
• 创伤、手术、妊娠、分娩

临床表现

• 口干、多饮、多尿、乏力加重
• 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛
• 神经系统症状: 烦躁、嗜睡、昏迷
• 深大呼吸，呈烂苹果味
• 脱水征，休克

➢ 非酮症高渗性糖尿病昏迷

实验室检查

1. 尿糖

• 诊断线索、疗效参考
• 肾糖阈: 正常8.9~10mmol/L

2. 血糖

• 静脉血浆葡萄糖
• 正常值3.9~6.1mmol/L
• 诊断依据、疗效判断

3.微血管全血糖

微血管全血糖×1.102=静脉血浆葡萄糖
疗效参考

4. OGTT（口服葡萄糖耐量实验）

葡萄糖: 75g
禁食 10h

糖化血红蛋白（HbA1c）

糖化血红蛋白（HbA1c）是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类（主要指葡萄糖）通过非酶反应相结合的产物。
➢ 正常: ＜6%
反映近8~12周平均血糖水平
糖化血红蛋白水平可作为糖尿病的诊断检测手段
糖化血红蛋白水平可作为评估并发症发生风险的检测手段
糖化血红蛋白水平作为筛查糖尿病高危人群的检测手段
糖化血红蛋白水平对判断糖尿病的不同阶段有一定意义
糖化血红蛋白水平是衡量血糖控制的金标准
糖化血红蛋白水平可用于与其他疾病鉴别诊断

可能干扰因素

糖化白蛋白

人体中的葡萄糖与血清蛋白的N-末端发生非酶促的糖基化反应可以反映糖化血清蛋白的总体水平。
正常: 1.5~2.4mmol/L，反映近2~3周血糖水平
GA？适合于观察血糖短期、中期变化情况
在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身性疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化白蛋白更准确反映短期内的平均血糖变化。

1,5-脱水葡萄糖醇

反映更短时间(1～2周)血糖水平的指标
体内无生理活性的多元醇，在肾小管内的重吸收过程可被葡萄糖竞争性抑制，当血糖水平超过肾糖阈时，血清1,5-脱水葡萄糖醇水平将迅速下降。可用于反映短时间内血糖波动情况。

血浆胰岛素与C肽

➢ 胰岛素测定(5~25mU/L)
➢ C肽测定 (1.1~5.0ng/ml)
➢ 胰岛素释放曲线
➢ 胰岛素经门静脉进入肝脏，其中 40% ~ 50% 在肝内被降解，未被降解的胰岛素进人体循环，半衰期 5 ~ 6 分钟。
➢ 肝脏摄取 C 肽很少（< 10%），大部分进入体循环，因为其半衰期长（10 ~ 13.5 分钟），由肾脏代谢后被排泄。
➢ C肽不受体内的胰岛素抗体、胰岛素原、外源性胰岛素的影响，并且几乎不为肝脏摄取和代谢，半衰期比胰岛素长 2 倍多，所以检测血清 C 肽水平能更加准确反映出胰岛 β 细胞的分泌功能。
➢ OGTT C 肽释放曲线下面积可代表 β 细胞分泌胰岛素的量，而胰岛素释放曲线下面积只代表经肝脏进人体循环的胰岛素量，两者之差为肝脏摄取胰岛素的量。