前置胎盘&胎盘早剥
前置胎盘
- 掌握：各种类型前置胎盘的概念；前置胎盘的临床表现，诊断和处理。
- 熟悉：前置胎盘对孕妇、胎儿的影响及其鉴别诊断。
- 了解: 前置胎盘的病因。
定义（这是考点pym）
前置胎盘（placenta previa）：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。
子宫下段（子宫峡部）：上端为解剖学内口，下段为组织学内口，子宫峡部非孕期长约1cm，妊娠期逐渐伸展变长、变薄，临产时可达7-10cm，形成子宫下段。
概述
前置胎盘是导致妊娠晚期阴道流血最常见的原因
病因不清（病因了解一下即可）
- 子宫内膜病变或损伤：多次流产、子宫手术、内膜炎症
- 胎盘异常：面积大，多胎妊娠胎盘
- 受精卵滋养层发育迟缓（复习“着床”的必备条件）
- 其他高危因素：剖宫产是独立的危险因素，高龄、吸烟、ART
分类（重点了解）
传统分类：根据胎盘覆盖宫颈内口的程度
由于子宫下段的拉伸，前置胎盘的类型可能发生变化，以最终产科处理前的状态确定。
- 完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）
- 部分性前置胎盘
- 边缘性前置胎盘
- 低置胎盘：胎盘边缘距离宫颈内口＜20mm，但未达到宫颈内口。
补充临床进展（最新修订的分类）
* 前置胎盘：胎盘覆盖宫颈内口，包括传统分型中的完全性和部分性前置胎盘。
* 低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距离宫颈内口＜2cm，但不覆盖。包括传统分型中的低置胎盘和边缘性前置胎盘。
凶险性前置胎盘（名解maybe，请看）
- 既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，常伴有胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高。
- 剖宫产手术史是前置胎盘的独立危险因素。
- 剖宫产史胎盘植入异常的独立预测因素。
临床表现
症状：妊娠晚期（孕中期亦可出现症状）无诱因、反复、无痛性阴道出血。
体征：
- 全身情况与阴道出血量呈正比（贫血、休克）
- 胎先露异常，先露高浮
- 耻骨联合上血管杂音
症状出现的孕周，严重程度与前置胎盘类型有关。
诊断
- 高危因素
- 典型症状
- 腹部体征
- 阴道检查
- 影像学检查
对母儿影响
- 产后出血
- 植入性胎盘
- 产褥感染
- 医源性早产
- 围产儿预后不良
处理
期待治疗
前提：孕妇安全的前提
目的：延长孕周；完成促胎肺成熟；转运至有条件的诊疗中心；完善术前准备
期待治疗的措施：
一般处理
纠正贫血：增加母体储备
促胎肺成熟：＜34周近期可能分娩者，使用糖皮质激素（地塞米松、倍他米松）
止血：宫缩抑制剂
风险评估：阴道大出血的预测
终止妊娠
终止妊娠的时机：取决于阴道出血量、有无休克、孕周、胎儿是否成熟、胎儿是否存活、是否临产、前置胎盘类型、儿科救治能力。
母体状态；胎儿宫内状态；胎儿是否成熟？
分娩方式：剖宫产；阴道试产
术前评估：是否存在胎盘植入异常
（胎盘粘连、植入性胎盘、穿透性胎盘）
子宫填塞球囊
子宫压迫缝合术
血管栓塞术
（这是三个术中出血处理方式）
胎盘早剥
1、掌握胎盘早剥的定义、诊断。
2、熟悉胎盘早剥的并发症。
定义
胎盘早剥（placental abruption ）
妊娠20周正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
病因：
血管病变（妊娠期高血压疾病、糖尿病、血管炎……）
机械性因素（车祸、局部撞击……）
宫腔压力骤减（胎膜破裂子宫容积骤缩，多胎分娩……）
其他因素
病理：底蜕膜出血，形成血肿
分类
按照是否有阴道出血，分为：
- 显性剥离
- 隐性剥离
——子宫胎盘卒中（要知道的）
库弗莱尔子宫
胎盘隐性剥离内出血急剧增多，胎盘后血液积聚，压力不断增加，血压浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及变性。子宫表面紫蓝色瘀斑。
影响子宫收缩（血液浸润肌肉纤维）
凝血功能障碍（胎盘局部促凝物质）
临床表现
症状：阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛。
体征：
全身情况与阴道出血量可不呈正比（贫血、休克）
子宫高张，子宫压痛，板状腹
胎心异常，胎心消失
与胎盘剥离面积有关。
诊断
- 识别高危因素（妊娠期高血压疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、外伤、仰卧位综合征等）
- 症状、体征
- 影像学检查（警惕后壁胎盘剥离）
- 实验室检查（DIC）
- 电子胎心监护
并发症（了解即可）
- 胎死宫内
- 弥漫性血管内溶血
- 失血性休克
- 急性肾衰竭
- 羊水栓塞
处理
（休克指数请知道）
总结（最喜欢的一集）
（请看啊啊啊！）