结直肠癌
结直肠解剖
右半结肠 ( right hemi -colon ):
盲肠、升结肠、结肠肝曲、近端横结肠
左半结肠 ( left hemi-colon ):
远端横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠
结肠全长150cm，盲肠直径6cm，乙状结肠直径2.5cm
肠壁:浆膜层、肌层（内环外纵）、粘膜下层、粘膜层
结肠解剖
盲 肠：回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，防止返流
升结肠：腹膜间位；后有右肾下级，内侧有腰大肌和
十二指肠降部
肝 曲：前内侧与胆囊底、后内侧与十二指肠降部相邻
横结肠：腹膜内位；横结肠及其系膜将腹腔分为结肠
上和结肠下
脾 曲：部分为胃覆盖，后侧为肾脏
降结肠：腹膜间位
乙结肠：长约40cm，分为固定段和活动段
直肠肛管解剖
➢ 直肠(rectum):长12cm（上1/3、中1/3、下1/3）
以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）和下段直肠（腹膜外）
➢ 直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜
➢ 直肠－肛管交界处的解剖：肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线
➢ 肛管(anus): 长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫
➢ 随 意 肌（可被意识控制）：肛门外括约肌、肛提肌
➢ 不随意肌：肛门内括约肌
➢ 中间肌层：联合纵肌
➢ 肛管直肠环： 有重要括约功能，切断可至肛门失禁（可能考名词解释）
（可能考简答题）
（只要记住主要的三个血管）
（最前和最后的记一下）
生理功能
➢ 结 肠
右半结肠 吸收为主,水份、无机盐、气体、少量糖;粪便呈液体、半液体
左半结肠 储存为主,粪便呈半固体、固体状
➢ 肛管直肠 控制排便;直肠下端（肛管以上3cm以内直肠）是排便反射的重要部位
➢ 结直肠粘膜、肛腺 分泌粘液
检查方法
结肠肛门检查
➢ 结肠检查
钡剂灌肠 barium examination
结肠镜 coloscopic examination
➢ 直肠肛管检查
视诊、肛门镜、指诊 digital exam、直肠镜
➢ 常用检查体位
左侧卧位、截石位 lithotomy position、胸膝位
➢ 肛门检查的时钟定位法（先关注体位）
➢ 肛门视诊
常用体位：弯腰前俯位、左侧卧位、胸膝位和截石位
观察内容
常见疾病：肛瘘、肛裂、外痔或脱垂的内痔等
➢ 肛门指诊
步骤：肛门周围 > 肛管 > 直肠壁 > 必要时双合诊 > 观察指套
常见疾病：痔、肛瘘、直肠息肉、肛乳头瘤、肛管、直肠癌、其它
其他
乙状结肠镜检查
纤维结肠镜检查
影像学检查：X线检查、腔内超声检查、CT检查、MRI检查
直肠肛管功能检查：直肠肛管测压、模拟排便试验
结直肠癌
一、概述
发病率和死亡率占恶性肿瘤排名的第三位和第五位
发病率增速4.71%，远超国际2%的水平
我国大肠癌中，直肠癌占60%-75%
二、病因
外在因素
➢ 饮食与致癌物质
➢ 肠道微环境
内在因素
➢ 遗传因素
➢ 基因变异/表观遗传改变
➢ 癌前病变
三、病理
大体分型：
➢ 隆起型
➢ 溃疡型
➢ 浸润型
➢ 胶样型
组织学分类：
➢ 腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌
➢ 腺鳞癌
➢ 鳞状细胞癌
组织学Broders 分级： I-IV级
四、转移途径
直接浸润
沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于5－8cm内
沿肠壁周径水平方向环状浸润，1/4周径需6个月，2/4周径1年，一圈2年
向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近器官组织
淋巴结转移
肠癌主要转移途径
结肠的淋巴引流：
第一站：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结
第二站：中间淋巴结、中央淋巴结
第三站；血管根部淋巴结，最后引流到腹主动脉周围的淋巴结
直肠肛管的淋巴回流
以齿线为界，分为上下两组
直肠癌以向上、侧方转移为主，很少发生逆行的淋巴转移
远处转移
结直肠的静脉经肠系膜上、下静脉回流至门脉系统
常见的远处转移部位肝脏
超越门静脉循环进入体循环后，肺、骨、脑转移
种植转移
腹膜腔种植 ：临床最常见，大网膜结节、腹膜散在种植结节。 血性腹水。
吻合口种植
切口种植
分期
目的：了解结直肠癌的进展程度、指导治疗与预后判断
常用的分期系统：TNM分期、Dukes分期
临床表现
结直肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异
右半结肠癌的临床表现
起因
右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染
症状
原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发热； 消化不良； 持续性右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后期右侧腹部可扪及腹块
左半结肠癌的临床表现
起因
左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤 以浸润型多见， 易引起肠腔狭窄和结肠梗阻，症状出现较早
症状
排便习惯改变， 便秘、 便频或两者交替；粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性排便困难，便秘和腹部胀痛
直肠癌的临床表现
早期
癌肿限于粘膜层，症状不明显，或仅有少量便血或大便习惯改变
中后期：
癌肿中心部分溃破，继发感染
➢ 直肠刺激症状：腹泻、里急后重、排便不尽感
➢ 病变溃破感染症状：粘液血便、脓血便、大便次数增多
➢ 肠壁狭窄梗阻症状：腹胀腹痛、排便困难、 粪便变细变形
➢ 浸润至肛管和括约肌，可引起疼痛
诊断
➢ 早期诊断是关键
识别并警觉早起症状
对有可疑症状者进行有步骤的全面检查
原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热
出现便血或粘液血便
排便习惯改变，便频或排便不尽感
沿结肠部位腹部隐痛不适
沿结肠部位有肿块
有步骤的全面检查
直肠指检：直肠癌中75%为直肠指检可及范围;
大便隐血试验：普查或筛查手段
结肠镜检查：最主要、最有力的工具
气钡双重对比灌肠造影X线检查：常用而有效
B超：判断肿块性质及有无肝转移
CT:精确判断肝转移、癌肿浸润情况
MRI:肿瘤分期
血清标志物：CEA应用最广泛，CA199等
治疗
手术是最主要和有效的治疗方法
对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和/或远处转移的癌肿，予以综合治疗
结直肠癌的手术治疗
手术原则
➢ 根治性原则
全面探查
无瘤原则
正确的切除范围
➢ 安全性原则
➢ 功能性原则
右半结肠切除术
➢ 适用于盲肠、升结肠 和结肠肝曲癌肿
➢ 切除范围
大网膜、末端回肠15cm、 盲肠、升结肠、肝曲和右 侧横结肠及其相关区域的 系膜血管和淋巴结
横结肠切除术
➢ 适用于横结肠中部的癌肿
➢ 切除范围
全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结
左半结肠切除术
➢ 适用于结肠脾曲 和降结肠
➢ 切除范围
全部大网膜、横结肠 左半、脾曲、降结肠、相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位 置高低决定）
乙状结肠切除术
➢ 适用于乙状结肠癌
➢ 切除范围
乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端
直肠癌手术
➢ 切除范围：根治性切除包括肿瘤、足够的两端肠段、受侵犯的邻近器官的全部或者部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜
➢ TME原则
直肠癌手术选择
局部切除
腹会阴联合切除术（Miles）
Hartmann手术
直肠前切除术（Dixon）
经耻骨切除吻合术
经腹骶联合切除术（直肠后切除术）
经腹肛切除吻合术（Parks）
经腹肛拖出式直肠癌切除术：Bacon手术、Babcock-Black手术、Maunsell-Weir手术、Turnbull-Curait手术
结直肠癌的综合治疗
化疗
是外科治疗后的一个重要治疗措施
半数患者在术后会出现转移和复发，因此除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗
全身静脉化疗可用于术前，术中和术后
（1）术前化疗又称新辅助化疗
目的是防止远处转移，缩小瘤体，利于切除
手术后仍需给予辅助化疗
（2）术中化疗
目前术中化疗结果不令人满意
（3）术后化疗
主要采用以5-FU/LV为基础的联合化疗方案
• 肠癌化疗方案主要以5-FU为基础，四氢叶酸（LV）
为调节剂可增强效应剂5-FU的疗效
• 5-FU/LV联合用药其疗效已被多数研究所证实，是
现阶段世界范围内的标准疗法
• 第三代铂类化合物奥沙利铂（Oxaiplatin），它与
DNA单链的特定位点结合，阻止DNA复制
• 有效率50.7%，主要毒副作用是白细胞减少、腹泻、感觉神经障碍
放疗（不适宜）
