红细胞系统疾病

一、贫血总论

贫血的定义（掌握）
贫血的分类（掌握）
贫血的病因（掌握）
贫血的表现（熟悉）
贫血的诊断（熟悉）
贫血的治疗原则（了解）

一、贫血（anemia）定义

➢ 由各种原因引起的外周血中血红蛋白量（HB），红细胞计数（RBC）及红细胞容量（HCT)减少，低于相同年龄，性别及地区的正常下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。

➢ 由于红细胞容量测定复杂，临床上以血红蛋白量的减少作为贫血最为重要的标准

（海拔增高，需要氧气浓度更高，浓度增高）
（小孩刚出生时，氧含量增加，红细胞生成下降）

贫血的影响因素

➢ 居住地海拔：
➢ 性别：
➢ 年龄：
➢ 血容量的改变：

贫血分类

1) 贫血的进展速度：

2) 贫血严重程度：

3) 细胞形态学：

4) 骨髓增生情况：

5) 贫血病因：

一、红细胞生成减少

（1）造血细胞的增生和分化异常：再障，白血病，骨髓瘤，MDS
（2）造血微环境异常：转移癌，骨髓纤维化
（3）造血调节异常：再障，肾性贫血，肿瘤
（4）造血物质缺乏或利用障碍：缺铁性贫血，巨幼贫，铁利用障碍

二、红细胞破坏过多——溶血性贫血

（一）红细胞内源性异常

（1）红细胞膜缺陷：遗传性球形/椭圆形红细胞增多症
（2）酶缺陷：G-6-PD缺乏，丙酮酸激酶缺乏
（3）珠蛋白异常：地中海贫血，镰状细胞贫血
（4）血红素异常：铅中毒、卟啉病

（二）红细胞外源性异常

1、免疫性因素
• 自身免疫性溶血性贫血 AIHA
• 新生儿溶血症(Rh，ABO)
• 血型不符的输血反应
2、血管性因素：
①微血管病性HA：血栓性血小板减少性紫癜TTP（不常见）
②瓣膜病：主动脉狭窄、心脏瓣膜置换术后
③血管壁受反复挤压：行军性血红蛋白尿
3、生物因素：疟疾
4、理化因素：大面积烧伤、亚硝酸盐中毒

三、失血性贫血

➢ 出凝血疾病：
• 与血小板减少有关：免疫性血小板减少性紫癜
• 与凝血因子缺乏有关：血友病，严重肝病
➢ 非出凝血疾病：
• 良性：消化道溃疡，子宫肌瘤，宫外孕破裂，痔疮，结核
• 恶性：消化道肿瘤，肺癌，泌尿道肿瘤

贫血的临床表现

➢ 各系统缺氧表现
• 肌肉：疲乏无力，最常见，最早出现的症状。
• 皮肤黏膜：苍白、黄疸。
• 循环系统：活动后心悸，是循环系统最突出的症状。心动过速，心尖区可及收缩期杂音，即贫血性杂音。严重贫血可导致心绞痛，心衰，体位性低血压。
• 呼吸系统：活动后气促。
• 神经系统：头晕，耳鸣，嗜睡，注意力及记忆力下降。异食癖。严重贫血或急骤发生的贫血，可导致晕厥。
• 消化系统：食欲减退，镜面舌（舌乳头萎缩），plummer-vinson综合征（缺铁性吞咽困难）。
• 泌尿系统：蛋白尿，少尿，酱油色尿，铁锈色尿，鲜血尿（泌尿道结石、肿瘤）。
• 生殖系统：月经失调

➢ 原发病的表现：
消化道溃疡：球溃可有空腹时腹痛，进餐后缓解
子宫肌瘤：月经量增多
急性白血病：伴随发热，出血，浸润症状
多发性骨髓瘤：骨痛，病理性骨折

贫血症状的影响因素

1贫血的严重程度：
2贫血发生的速度：
3体力活动：活动后缺氧更重
4机体对贫血的代偿能力: 代偿能力差导致缺氧加重

Q：为何慢性贫血症状轻？
A：
（DPG——二磷酸甘油酸）

贫血的诊断

（一）详细询问病史

• 贫血的症状：头晕乏力，活动后心悸气促
• 贫血发生的时间，病程，速度，程度，诱因
• 出血史/饮食史/既往史/手术史（尤其消化道）/理化接触史（放射性、化疗药物）/家族史/月经史/孕产史
• 地域分布：
• 检查+治疗+疗效：

（二）体格检查

• 皮肤苍白，黄染，瘀斑瘀点
• 反甲（严重缺铁性）
• 舌乳头萎缩（B12缺乏）
• 胸骨压痛（白血病）
• 心率、心脏杂音
• 肝脾，淋巴结肿大，肿块
• 肛门指检
• 妇科检查

（三）实验室检查

➢ 血常规检查：
RBC计数，HB，MCV，网织红细胞，WBC计数，血小板计数，异常细胞形态

➢ 血涂片
• 外周血涂片：观察红细胞形态有无异常
• 正常红细胞形态：双凹圆盘状，这样的红细胞表面积较大，变形能力强，容易穿越脾脏微循环。
• 异常红细胞：球型，椭圆型，口型，破碎，镰状（不容易被破坏）
• 红细胞缗钱状排列：MM（原发性骨髓瘤）
• 中心淡染区扩大：IDA
常细胞形态
➢ 骨髓检查：
骨髓涂片
• 增生度，细胞分类，细胞形态
• 铁染色
• 细胞化学染色
流式（白血病/骨髓瘤免疫分型）
细胞遗传学/分子生物学
骨髓病理活检
• 骨髓增生度

• 造血组织分布和面积
• 骨髓纤维化
• 肿瘤转移
➢ 尿常规，粪常规+隐血
➢ 生化检查：肝肾功能；甲状腺功能；血清铁，总铁结合率，铁蛋白；血清叶酸，维生素B12浓度；
➢ 溶血相关检查:红细胞渗透脆性试验，PNH筛查，G-6-PD酶活性测定，血红蛋白电泳，coomb’s test
➢ 免疫学检查：ANA系列
➢ 影像学检查：B超，CT/MRI,PET-CT
➢ 病理活检检查：
胃肠镜/支气管镜/鼻咽镜/腹腔镜
淋巴结活检

治疗（不重要的）

一、病因治疗

去除病因是治疗贫血的关键。
贫血病因未明确前，不要随意用药。

➢ 补充造血原料：

缺铁贫：铁剂；
巨幼贫：叶酸，维生素12

➢ 刺激造血的生长因子和药物：

再障：雄激素；
肾病：红细胞生成素

➢ 免疫抑制剂：

再障、溶血等：糖皮质激素，环孢素，ATG
化疗、放疗：肿瘤性疾病

➢ 造血干细胞移植:

骨髓瘤，淋巴瘤，急性白血病，MDS
再障，地中海贫血

➢ 手术:

切脾：遗传性球形红细胞增多症；AIHA；ITP
切除胸腺瘤：胸腺瘤导致的纯红再障：

二、对症治疗

➢ 输血:

• 慢性贫血HB<60 g/L是输血指征。
• 急性大量失血者，及时输血，恢复血容量。
• 重度贫血、合并心肺功能不全的贫血患者，输红细胞，可改善体内缺氧状态；
• 长期大量输血导致铁过载，予以祛铁治疗。

➢ 止血：

• 根据出血机制的不同予以相应的止血治疗
• 消化道溃疡予以制酸剂
• 血小板减少应输血小板；
• 凝血因子缺乏应补充凝血因子

➢ 避免接触溶血诱发因素:

• 药物引发溶血，立即停药，避免再次用药；
• G6PD酶缺乏，避免食用蚕豆及氧化剂
• 冷抗体型AIHA，注意保暖
• 溶血性贫血，不宜输普通红细胞

思考题

贫血的病因？
如何诊断贫血？
贫血的治疗？

二、缺铁性贫血（IDA）

1.掌握缺铁性贫血的病因、临床表现和实验室检查特点。
2.掌握缺铁性贫血的防治原则。

概述

• 缺铁性贫血是因机体对铁的供需失衡，贮存铁耗尽，血红蛋白合成减少，而引起小细胞低色素性贫血。
• IDA是最常见的贫血。尤其是欠发达地区。
• 女性多于男性。好发于婴幼儿，育龄妇女。

铁的代谢

铁的来源

• 外源性途径供铁：膳食，药物
• 内源性途径供铁：主要来自于衰老和破坏的红细胞释放的铁。是外源性途径的15-20倍。

铁的代谢

铁的吸收：

• Fe2+
• 十二指肠及空肠上段
• 干扰因素：浓茶，钙，氧化剂
• 铁的口服吸收量与贮存量呈负相关。

铁在血液中的转运：

• Fe3+
• 转铁蛋白

铁的利用：

• Fe2+。
• 肠外组织摄铁形式：经转铁蛋白受体入胞。
• 摄铁的主要细胞：骨髓红系细胞，用于合成血红蛋白。此外，铁还参与合成含铁酶，铁依赖酶。

铁的贮存：

• 铁蛋白Fe3+ （水溶性），含铁血黄素（非水溶性），
• 主要储存在单核巨噬细胞、肝细胞。

铁的分布：

功能铁：80%
血红蛋白 70%（主要在骨髓的幼红细胞内合成）
肌红蛋白 10%
铁依赖酶
转铁蛋白
贮存铁：20%
贮存部位:肝、脾、骨髓。正常人血清中含量很少。
贮存形式：血清铁蛋白： Fe3+，溶于水，易再利用。
含铁血黄素：难溶于水，难再利用。

血红蛋白的结构

IDA病因

➢ 需求增加、摄入不足：儿童、孕产妇
➢ 吸收障碍：如胃大部切除术后
➢ 丢失过多：如慢性胃肠道失血（钩虫病、痔疮、消化性溃疡、肿瘤等），月经过多。慢性失血是IDA最常见的病因。

➢ IDA高发地区：
经济欠发达地区
钩虫病流行地区
➢ IDA高发人群：
婴幼儿
育龄妇女

临床表现

1、贫血一般表现：

头晕，乏力，苍白

2、缺铁原发病表现：

子宫肌瘤（月经量增多）；
消化道溃疡（腹痛，黑便）；
肿瘤（消瘦、大便性状改变）

3、组织缺铁表现：

①生长发育迟缓：核苷酸还原酶活力降低，导致细胞增殖迟缓，生长速度减慢；
②神经、精神系统异常：注意力涣散，记忆力减退，理解力降低，激惹，攻击性行为，智商下降，异食癖；
③肌肉系统：肌力下降；
④消化系统：舌炎、嘴角炎；plummer-vinson综合征（缺铁性吞咽困难）；
⑤内分泌系统：T4 、T3 障碍；
⑥免疫系统：细胞免疫能力下降；
⑦ 指甲：易脆，反甲。

实验室检查

1、血象

红细胞数量减少；
红细胞体积小或大小不一；
着色浅，中心淡染区扩大（血红蛋白减少），严重者呈环形；
钩虫病引起的IDA，嗜酸性粒细胞增高。

2、骨髓象：IDA“老核幼浆”现象

3、骨髓铁染色：细胞外铁阴性

1.血清铁蛋白(SF)↓（贮存铁↓）<15ug/L
2.血清铁（SI）（转铁蛋白结合铁）↓<10.7umol/L
转铁蛋白饱和度（TS）↓<15%
总铁结合力(TIBC)↑ >64umol/L
总铁结合力(TIBC)=血清铁（SI）÷转铁蛋白饱和度（TS）
3.原卟啉FEP↑

4、铁代谢

诊断及鉴别诊断

IDA诊断标准

• 具有明确的缺铁原因
• 临床表现（贫血、原发病、组织缺铁的表现）
• 外周血：红细胞呈小细胞低色素性，MCV<80fl MCHC<31%
• 骨髓涂片：老核幼浆，胞浆蓝染
• 铁染色：骨髓细胞外铁明显减少
• 铁代谢指标：血清铁蛋白（SF）↓，血清铁（SI）↓转铁蛋白饱和度（TS）↓，总铁结合力(TIBC)↑
• 铁剂治疗有效：治疗4周后Hb应上升20g/L以上
• 排除：其他小细胞低色素性贫血

IDA诊断步骤

1是否有贫血？
2贫血程度？
3是否是IDA？
4缺铁的病因？

鉴别诊断

1.铁粒幼细胞性贫血

• 小细胞性贫血
• 遗传或不明原因导致的获得性的红细胞铁利用障碍性贫血。染色体核型异常。
• 出现环形铁粒幼细胞。
• 血清铁蛋白↑、血清铁↑ 、骨髓外铁及内铁↑ 、铁饱和度↑总铁结合力↓

2.海洋性贫血

• 有溶血表现，肝脾肿大，黄疸
• 有家族史
• 血片：多量靶形红细胞
• 珠蛋白肽链合成数量异常：
血红蛋白电泳异常 HbF↑、HbA2↑
• 血清铁蛋白↑ 、骨髓可染铁↑ 、血清铁↑ 、
• 铁饱和度↑总铁结合力↓

3.慢性病性贫血

• 慢性感染，恶性肿瘤，风湿病，肝病，肾病，内分泌疾病等伴发的贫血。
• 铁累积于单核-巨噬系统内，造成可循环利用的铁量减少。
• 血清铁↓（必备条件）总铁结合率↓ 铁饱和度↓
• 血清铁蛋白↑骨髓细胞外铁↑
• 可溶性运铁蛋白受体不升高

IDA的防治

预防

• 缺铁高危人群：孕妇、哺乳期妇女、早产儿、低出生体重儿，可通过药物铁、铁强化食物或增加营养摄取足够铁元素以预防缺铁性贫血。
• 哺乳期妇女提倡母乳喂养。
• 婴幼儿及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食。
• 饮食中有足够的动物性蛋白和豆类食物，不仅可提供优质蛋白质，其铁含量较高，吸收率也较高。鸡鸭血、猪血也是铁的良好来源。豆浆较牛奶供铁量更高。每天需摄入足够量的新鲜水果或蔬菜，以供给维生素C而促进铁的吸收。
• 积极治疗可能引起缺铁性贫血的各种原发病（慢性出血性疾病、肿瘤等）。
• 缺铁高危人群定期筛查。

治疗

根除病因，补足贮铁

病因治疗

（1）婴幼儿，妊娠妇女：调整饮食
（2）寄生虫：驱虫
（3）恶性肿瘤：手术，化疗
（4）消化道溃疡：制酸

补铁治疗

①首选口服铁剂:

➢ 常用口服铁剂：
无机铁：硫酸亚铁
有机铁：右旋糖酐铁，多糖铁复合物等
➢ 注意事项：
胃肠道反应：饭后服用，减少胃肠道刺激。
牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。不和茶，咖啡，牛奶同服。
同时服用维生素C，可增加铁的吸收。
胃大部切除者，不适用口服补铁。

②注射铁剂

➢ 适应证：
口服铁剂不耐受：严重消化道反应，无法耐受;胃大部切除者，消化道吸收障碍。
妊娠晚期，铁需求量增加。
➢ 常用注射铁剂：右旋糖酐铁肌注；蔗糖铁（临床上多用）静滴

➢ 注射用铁的剂量应准确计算，公式为:
所需补充铁的量(mg) = ( 150-患者Hb) X体重(kg)XO. 33

➢ 注意事项：
注意过敏反应：如皮肤潮红，荨麻疹，发热，关节痛

③铁剂治疗反应：

网织红细胞 3-4天上升，5-10天达高峰；
HB 2周后上升；2月完全恢复正常

④疗程：Hb正常后还要补足贮存铁，继续口服3～6月

补铁治疗后，HB不升的原因

剂量不足
吸收不良
损失大于补充
药物含铁不足
诊断错误

思考题

IDA 的病因？
IDA如何诊断？（临床表现，实验室检查）
IDA的治疗原则？

三、再生障碍性贫血（AA）

再障的定义
再障的病因及发病机制
再障的分型
再障的临床表现，实验室检查
再障的诊断标准，鉴别诊断
再障的治疗

（一）定义

再生障碍性贫血，简称再障（Aplastic anemia，AA），是一种由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭。主要表现为全血细胞减少，贫血、出血和感染。免疫抑制治疗有效。
（主要病因：免疫功能亢进）

全血细胞减少的原因

• 骨髓造血功能衰竭（HSC的质、量缺陷）
• 骨髓占位（白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移性肿瘤等异常细胞浸润或骨髓纤维化，占据正常造血细胞的空间）
• 骨髓受抑（化疗、辐射、感染等）
• 原料缺乏（巨幼贫）
• 破坏过多（脾亢,SLE）

（全血细胞减少的诊疗流程）

流行病学

发病率：
欧美 0.47/10万人口
我国 0.74/10万人口
日本1.47 /10万人口
年龄：
亚洲地区中青年居多，欧美以老年人居多。

（二）分型

1、按遗传分：

后天获得性
先天性（占80%-88%，病因不明）

2、按病因分：

原发性：无明确病因
继发性：有明确病因，如药物、射线、感染

3、按病情分：

重型再障（SAA）
极重型再障（VSAA）
非重型再障（NSAA）

4、按病程分：

AAA（SAA-Ⅰ）
CAA（NSAA）

（三）病因

1病毒感染：特别是肝炎病毒，微小病毒B19等。
2化学因素：氯霉素，苯，磺胺药，抗肿瘤药，染发剂等。
3物理因素：放射性核素、X射线。
4妊娠：欧美国家多见

（免疫是主要机制）

（四）临床表现

➢ 贫血：与出血不一致

➢ 出血：

• 皮肤黏膜出血
• 腔道出血（呼吸道，消化道，泌尿道，生殖道等）
• 颅内出血

➢ 感染：

• 呼吸道感染最常见
• 败血症

（五）实验室检查

1、血象

1全血细胞减少：正细胞正色素性贫血
2淋巴细胞比例：明显增高
3网织红细胞：↓ 百分数多在0.5%以下，绝对值<15X10^9/L
4血小板计数：↓ <20X10^9/L
5细胞形态：白细胞、红细胞形态无明显异常，无异常、幼稚细胞

2、骨髓涂片及活检

• 骨髓增生减低，有核细胞显著减少。
• 粒系、红系减少、巨核系减少
• 非造血细胞比例增加：淋巴细胞，浆细胞，网状细胞，脂肪细胞，组织嗜碱细胞增多。
• 骨髓小粒空虚。
• 骨髓活检：骨髓脂肪变，呈空网状

骨髓小粒

正常小粒：
由基质细胞、网状纤维构成的造血支架，支架内散在生长着造血细胞。
小粒空虚：
仅见非造血细胞和网状纤维构成的空支架，而造血细胞少见

（六）诊断及分型

AA的诊断标准

AA的分型标准

（七）鉴别诊断

（会导致全血细胞减少的原因）

1、范科尼贫血（FA）

又称先天性AA，是常染色体或X连锁隐性遗传病。
表现为先天性畸形（骨骼畸形、器官发育不全等），骨髓衰竭，肿瘤易感。
造血干细胞移植可根治。

2、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

获得性克隆性红细胞膜的缺陷
慢性血管内溶血性疾病，与再障可相互转变
临床表现：睡眠相关的血红蛋白尿，血栓，骨髓衰竭
补体调节蛋白异常表达：CD55↓CD59↓
FLAER试验：GPI阴性（书上没有，应该没那么重要？）
酸溶血试验（Ham Test)：阳性

3、骨髓增生异常综合症MDS

造血干细胞克隆性疾病，向AML转化风险。
多数骨髓增生活跃，骨髓细胞分化障碍，细胞分化停滞在较早阶段，可见一系或多系病态造血。原始细胞比例增多。
MDS中的难治性贫血，可有全血细胞减少，网织红细胞降低，骨髓低增生。
大细胞性贫血。

4、低增生白血病

除了有贫血，出血，感染，还有浸润症状及体征。
骨穿：某系原始+幼稚细胞>20%

5、大颗粒淋巴细胞白血病

6、噬血细胞综合征

7、自身抗体介导的全血细胞减少症

包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少。
机制：B淋巴细胞功能亢进，产生针对骨髓或外周血细胞的抗体，进而抑制或破坏造血，导致全血细胞减少。
网织红细胞不低或增高。
对糖皮质激素、CSA、大剂量丙球、CD20单抗或CTX治疗反应较好。

8、急性造血停滞

获得性：多种感染（以微小病毒B19多见）或药物可诱发急性造血停滞，以微小病毒B19多见。
骨髓突然造血停滞的现象，又称为再障危象。
本病呈自限性，1个月可自行恢复。

（八）治疗

1、对症治疗：

减轻贫血：输红细胞
控制出血：输血小板，止血剂
防治感染：无菌环境，个人卫生

2、对因治疗：

造血干细胞异常：

促进造血：雄激素、造血因子
Allo-HSCT (SAA)

免疫异常：免疫抑制剂

CSA
ATG or ALG (SAA)

治疗策略

非重型再障：

促进造血+免疫抑制剂。

重型再障：

免疫抑制剂是主要选择。
尽早考虑干细胞移殖。

（九）小结

四、溶血性贫血

掌握溶贫的定义
熟悉溶贫的分类(病因)
掌握溶贫的诊断（临床表现，实验室检查）
了解溶贫的治疗
自身免疫性溶血（AIHA）
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

（一）定义

溶血：

红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。

溶血状态：

骨髓有6-8倍的红系造血代偿能力，如红细胞破坏速率在骨髓代偿范围内，虽有溶血，但不出现贫血，称溶血状态。

溶血性贫血：

指红细胞破坏速率增加，红细胞寿命缩短，超过骨髓造血代偿能力而发生贫血。
正常红细胞寿命约120天，只有在红细胞平均寿命短至15-20天，才会发生贫血。

溶血性黄疸：

溶血伴有黄疸。

髓外造血

生理情况下，出生2月后，肝、脾、淋巴结不再造血，但在病理情况下，如骨髓纤维化，溶血，造血需求增加，骨髓代偿功能不足时，骨髓外的造血组织(肝、脾、淋巴结)重新开始恢复胚胎时期的造血功能。

红细胞形态和膜结构

双凹圆盘状+脂质双层膜→红细胞柔韧性、变形性好，有利于红细胞通过脾窦微血管。

（二）分类

按溶血病程分：

急性溶血：

（多为血管内溶血）输低渗盐水、血型不合输

慢性溶血：

（多为血管外溶血）遗球、地中海贫血

按溶血部位分：

血管内溶血：

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、输低渗盐水、血型不合输血、新生儿溶血

血管外溶血（肝脾内）：

AIHA、遗球、地中海贫血

原位溶血（骨髓腔内）：

MDS、巨幼贫。本质是血管外溶血。

按病因分：

（一）红细胞内部异常（多为先天性）

1.膜异常：遗传性球形/椭圆形红细胞增多症
2.酶异常：G6PD酶缺乏，丙酮酸激酶缺乏
3.珠蛋白异常：
珠蛋白数量异常：地中海贫血、
珠蛋白结构异常：异常血红蛋白病
4.血红素异常：铅中毒、卟啉病

（二）红细胞外部异常（多为获得性）

1.免疫因素：
AIHA、新生儿溶血症、血型不符的输血
2.血管性：
①微血管病性HA：TTP
②瓣膜病：主动脉狭窄、心脏瓣膜置换术后
③血管壁受反复挤压：行军性血红蛋白尿
3.生物因素：疟疾
4.理化因素：大面积烧伤、亚硝酸盐中毒

（三）病理生理

正常衰老的红细胞破坏的部位

血管外溶血

血管内溶血

尿胆素&尿胆原

（四）临床表现

（五）实验室检查

筛查试验：确定溶血及溶血部位

红细胞破坏增加（因）的检查
红系代偿性增生（果）的检查

一、确定溶血及溶血部位

1.红细胞破坏增多的证据

（1）红细胞寿命缩短、破坏增加

①51Cr标记，测红细胞半衰期：最直接的证据，但临床不实用。
正常红细胞T1/2 25-32天，HA 红细胞T1/2 <15天
②红细胞形态改变
球形、椭圆形、盔形、破碎
③LDH↑↑↑：

（2）血浆游离血红蛋白升高（血管内溶血）

①游离HB与HP（结合珠蛋白）结合→结合珠蛋白↓
②游离HB转变为高铁HB，与白蛋白结合→高铁血红素白蛋白
③大部分游离HB经肾代谢→血红蛋白尿→肾小管上皮细胞重吸收
→含铁血黄素→随着肾小管上皮细胞脱落→含铁血黄素尿（尿Rous test +）

（3）胆红素代谢异常

①血清非结合胆红素↑
②粪胆原↑
③尿胆原↑

2.红细胞代偿性增生的证据

（1）外周血网织红↑

（2）外周血涂片：

有核红细胞增多
红细胞大小不均匀，嗜多色性，
Howell-Jolly小体，Cabot环

（3）骨髓象：

红系增生明显活跃，粒红比例降低或倒置

HA的筛查实验

二、确定溶贫原因

1红细胞膜缺陷的检查

红细胞渗透脆性试验
红细胞特殊形态
血细胞表面CD59、CD55抗原
FLARE检测
酸溶血试验（Ham试验）

2红细胞酶缺陷的检查

G-6-PD酶活性测定
PK酶活性测定

3珠蛋白合成异常的检查

血红蛋白电泳
异丙醇沉淀试验
镰变试验

4免疫性溶血的检查

抗人球蛋白试验（Coombs试验）
继发性AIHA的原发病检查
淋巴细胞增值性疾病：淋巴结超声，CT，PET-CT，病理检查
自身免疫病：抗核抗体系列，类风湿因子等
感染：病毒血清学抗体
实体瘤：肿瘤标记物，影像学检查，病理检查

特殊检查：明确溶血原因

红细胞渗透脆性试验

抗人球蛋白试验（Coombs试验）

酸化血清溶血试验（Ham试验）

（六）溶贫的诊断

病史

1、先天性：自幼发病，类似家族史
2、后天获得性：成年后起病，无家族史
机械损伤：人工瓣膜，行军性Hb尿
生物因素：疟疾，严重细菌感染，蛇毒
化学因素：烧伤，亚硝酸盐中毒，铅中毒
睡眠相关： PNH
药物：
G6PD缺乏症——（氧化剂）抗疟药（奎宁）；解热镇痛药（阿司匹林）；
AIHA——头孢菌素；嘌呤类似物
食物：蚕豆
气温：寒冷
输血史：

鉴别诊断

其他引起网织红细胞增多的增生性贫血：

失血，缺铁性贫血，巨幼贫

其他引起黄疸的疾病：

梗阻性黄疸、Gilbet综合征

（七）溶贫的治疗

（不是重点，了解即可）

1去除病因

药物诱发的HA，应立即停药并避免再次用药；
冷抗体型自身免疫性HA，应注意防寒保暖；
G6PD酶缺乏患者，应避免使用蚕豆或服用氧化性药物；
怀疑有溶血性输血反应，应立即停止输血，开放补液通路，激素抗过敏，扩容升压。再查明原因；
感染可引起或加重原有的溶血缺陷，应防治感染。

2终止溶血

糖皮质激素：对于温抗体型AIHA具有较好的疗效；对于频发型PNH可减轻溶血发作。（首选）
大剂量丙种球蛋白：起效快，不作用持久
免疫抑制剂：环孢菌素A，他克莫司对某些糖皮质激素治疗无效的温抗体型或冷抗体型AIHA可能有效。
单克隆抗体：抗CD20单克隆抗体可应用与AIHA的二线治疗；抗补体C5单克隆抗体可用于PNH的治疗。
血浆置换：TTP,HUS溶血尿毒综合征，严重顽固的AIHA可考虑血浆置换
右旋糖酐铁：作用弱