冠心病

动脉粥样硬化

临床表现

• 一般表现：脑力和体力衰退，动脉增粗、变长迂曲和变硬
• 主动脉粥样硬化：多数无特异症状，检查、X线、主动脉瘤
• 冠状动脉粥样硬化：（见后）
• 脑动脉粥样硬化：缺血可致头痛、眩晕、昏厥，动脉血栓形成或破裂出血可引起脑血管意外，脑萎缩可致痴呆、记忆力减退、精神变态等
• 肾动脉粥样硬化：顽固性高血压，肾功能衰竭
• 肠系膜动脉粥样硬化
• 四肢动脉粥样硬化

实验室检查

本病尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室诊断方法
• 脂质代谢异常
• X-线检查：DSA-->各血管狭窄程度
• 多普勒超声：血流情况
• 放射性核素：冠心病
• 超声心动图：冠心病
• 心电图及负荷试验：冠心病
• 新技术：血管内超声，血管镜
• CTA，MRA

防治

一般防治：合理的膳食，控制危险因素（饮食，戒烟限酒，体重），适当的体力劳动和体育活动，合理安排工作和生活，提倡戒烟限酒
药物治疗：
• 调整血脂药物：他汀类，贝特类、依折麦布和PCSK9抑制剂等
• 抗血小板药物：抗血小板黏附和聚集的药物，可防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变发展，用于预防动脉血栓形成和栓塞
• 溶栓药物和抗凝药物
• 改善心脏重构和预后的药物：如ACEI或ARB等
• 针对缺血症状的相应治疗：如血管扩张剂（硝酸酯类等）及β受体拮抗剂等
手术治疗：血运重建（介入治疗，旁路手术）

冠状动脉粥样硬化性心脏病

慢性心肌缺血综合征

一、稳定型心绞痛

定义：

在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征

发病机制

当冠脉狭窄或部分闭塞时，其血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定

特点

• 阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉
• 主要位于胸骨后部
• 可放射至心前区和左上肢尺侧
• 常发生于劳力负荷增加时
• 持续数分钟
• 休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失
• 疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化

病生理机制

当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要就可以引起心肌缺血缺氧

临床表现

• 心率增快、血压升高
• 表情焦虑
• 皮肤冷或出汗
• 有时出现第四或第三心音奔马律
• 可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致

辅助检查（无创性）

实验室检查：血糖、血脂检查可了解冠心病危险因素；胸痛明显者需查血清心肌损伤标志物。
心电图检查
• 静息时心电图
• 心绞痛发作时心电图
• 心电图负荷试验
• 心电图连续动态监测
放射性核素检查
• 核素心肌显像及负荷试验
• 放射性核素心腔造影
• 正电子发射断层心肌显像
多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA））
超声心动图

辅助检查（有创性）

冠脉造影
冠脉内超声显像（IVUS）、冠脉内光学相干断层显像（OCT）、冠脉血流储备分数测定（FFR）以及定量冠脉血流分数（QFR）

稳定型心绞痛分级

加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛严重度分级：
I 级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛
II 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限
III 级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m内，或登楼一层引起心绞痛
IV 级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛

稳定型心绞痛诊断和鉴别诊断

诊断
• 根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛
• 发作时心电图，心电图负荷试验，冠脉CTA，冠状动脉造影
鉴别诊断
• 急性冠状动脉综合征
• 其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等
• 肋间神经痛和肋软骨炎
心脏神经症
• 其他：与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别