败血症
一、了解败血症的病因和病理生理变化
二、熟悉败血症的感染途径、临床表现和防治原则
概念
➢ 败血症：是病原菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的临床综合征，以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征。
➢ 菌血症：指细菌在血流中短暂出现的现象，
一般无明显毒血症表现。
毒血症、脓毒血症
病因
人体因素
①皮肤粘膜有破损或发生化脓性炎症
②人体的免疫功能下降。
③条件致病菌所引起的医源性感染
细菌因素
①病原菌的毒力
②病原菌的数量
病原学
➢ 革兰阳性球菌(>40%):葡萄球菌、肠球菌、链球菌
➢ 革兰阴性杆菌(35～40%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺
炎杆菌、绿脓杆菌
➢ 厌氧菌(5～7%): 脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、消化链球菌
➢ 真菌(7～10%): 白色念珠菌、曲霉菌
➢ 其他(<5%): 李斯特杆菌
抗生素问世前 —— G+占绝对优势
70年代以前 —— G+逐渐减少
70-80年代 —— G-占主要
自80年代以来 —— G+渐上升又超过G-
发病机制
细菌性因素50%
革兰阳性球菌(金葡菌)——能产生许多酶和毒素
➢ 血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。
➢ 脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。
➢ 透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散。
➢ 溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。
➢ 表皮剥脱毒素: 皮肤损害。
➢ 肠毒素: 肠毒素F可致中毒性休克综合症。
革兰阴性杆菌(大肠杆菌)——释放内毒素
➢ 发热
➢ 血管内皮损伤
➢ 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统
➢ 诱生TNF-a和IL-1，导致休克
机体因素
➢ 中性粒细胞减少
➢ 某些药物的应用：免疫抑制剂、广谱抗生素、细胞毒类
➢ 有创性检查和治疗：气管插管、气管切开、呼吸机、静脉导管、内镜检查、大手术
➢ 某些基础病：肝硬化、尿毒症、糖尿病、风湿性疾病
致病菌和机体的作用
临床表现
共同表现
➢ 原发炎症： 局部的红、肿、热、痛和功能障碍。
➢ 毒血症症状 ：寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、腹胀、
腹痛、周身不适、肌肉及关节疼痛等。
➢ 皮肤损害： 瘀点多见、荨麻疹、脓疱疹、坏死性皮疹。
➢ 关节症状 ：可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限，
甚至并发关节腔积液、积脓。
➢ 肝、脾肿大：一般仅轻度肿大。
➢ 迁徙病灶： 由细菌栓子播散至身体其他部位而引起。
不同致病菌败血症特点
革兰阳性球菌败血症
➢ 危险因素:静脉插管、创伤、烧伤、静脉药瘾者及瓣膜性心脏病
➢ 原发病灶:皮肤感染、中耳炎、骨关节感染
➢ 发病年龄:青壮年(20~50岁)
➢ 发热:急起畏寒、高热，稽留或弛张热型
➢ 皮损:常为多形性，以瘀点多见，脓疱疹出现有助于诊断
➢ 迁徙病灶:常见多发性肺部浸润(约20％)，甚至可形成脓肿，其次为肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎、皮下脓肿
➢ 关节症状：明显，多累及大关节，有红肿痛，但化脓性关节炎少见
➢ 休克:少见，出现晚
革兰阴性杆菌败血症
➢ 危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查
➢ 原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染
➢ 发病年龄: 新生儿、年老体弱者
➢ 发热:寒战多见，双峰热、间歇热、体温不升
➢ 皮损:少见，可见坏死性皮疹
➢ 迁徙病灶:少见
➢ 关节症状:少见
➢ 休克:多见，出现早
厌氧菌性败血症
➢ 危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，恶性肿瘤、动脉硬化、褥疮溃疡
➢ 原发病灶:胃肠道、女性生殖道及褥疮感染
➢ 发病年龄: 新生儿、年老体弱者
➢ 高胆红素血症：血清总胆红素高出正常数的10倍以上，黄疸发生率10％~40％甚至更高
血栓性静脉、迁徙性脓肿或感染为本败血症一特点
易并发肺炎，婴幼儿患者发生率尤高
真菌性败血症
➢ 危险因素:长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌，肿瘤，插管输液(特别是高营养治疗)，透析疗法
➢ 毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖
➢ 多为播散型，病变累及心内膜、肝、脾、肺等
➢ 大多发生在严重原发疾病的后期
实验室检查
血常规
➢ 白细胞增多(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒细胞增多且含有中毒颗粒
➢ 嗜酸性粒细胞减少或消失
➢ 白细胞正常甚至下降可见于革兰阴性败血症,但中性粒细胞仍增多（注意一下）
病原学检查
➢ 标本来源:血、骨髓、脑脊液、腹水、皮疹吸取物（注意一下）
➢ 培养方法:普通、厌O2、高渗、真菌培养
➢ 血培养要点：
①使用抗生素前
②寒战、高热时抽血
③药敏试验
其他检查
鲎试验：可检测革兰阴性败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌
出现脏器损害时，行相关检查
有化脓性关节炎时行X-Ray检查
若疑有心内膜炎时行心脏超声
诊断
➢ 考虑败血症:凡急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而不局限于某一系统 的急性感染时
➢ 高度怀疑败血症：存在原发感染，但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时
➢ 临床诊断: 在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大和迁徙性脓肿
确诊：血和/或骨髓培养阳性
SIRS（全身炎症反应综合征）
➢ 具有败血症临床表现，血培养阴性
➢ 是宿主对微生物感染的全身炎症反应（systemic inflammatory response syndrome, SIRS)
➢ Sepsis 常指由病原微生物所致，SIRS由AP、烧伤、创伤所致。
治疗
一般治疗
➢ 适当营养及维生素
➢ 维持水、电解质、酸碱平衡
➢ 注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆
➢ 高热时，物理降温或小剂量退热药
抗病原治疗
➢ 药物最好为杀菌剂
➢ 两种抗菌药物联合应用，静脉用药
➢ 起始剂量宜大些，每日量等分数次
➢ 疗程一般3周以上或在体温下降至正常、临床症状消失后继续用药1～2周
常见药物选择
➢ 葡萄球菌败血症(金葡菌、表葡菌)
①青霉素敏感（少见）：选用青霉素
② MSSA、MSSE（甲氧西林敏感）：苯唑西林、头孢唑啉、红霉素、克林霉素
③ MRSA、MRSE （甲氧西林耐药） ：万古霉素、去甲万古霉素、利福平、磷霉素
➢ 溶血性链球菌败血症
① 青霉素G ② 青霉素＋氨基糖苷类
➢ 肠球菌败血症
① 青霉素＋链霉素 ② 万古霉素或去甲万古霉素
➢ 肺炎链球菌败血症：青霉素或头孢唑啉、红霉素、林可霉素
➢ 革兰阴性杆菌败血症
肠杆菌：哌拉西林或氨苄西林＋氨基糖苷类
肺炎杆菌：第2、3代头孢菌素＋氨基糖苷类
➢ 假单胞菌败血症(绿脓杆菌)
头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林＋阿米卡星
➢ 厌氧菌败血症
甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁
➢ 真菌性败血症
二性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑
治疗局部感染病灶及原发灶
➢ 化脓性病灶彻底切开引流
➢ 去除留置的导管
➢ 有时需去除人工关节或人工瓣膜
➢ 必要时手术治疗
对症和支持治疗
➢ 积极抗休克治疗
抗内毒素、抗炎性介质
➢ 肾上腺皮质激素治疗尚有争议
预防
➢ 及时处理一切损伤，避免发生感染
➢ 化脓性感染及已感染的伤口应积极治疗
➢ 临床诊疗操作及手术均应严格遵守无菌操作规则
➢ 避免滥用抗生素和皮质激素
➢ 严格执行院内感染控制措施
➢ 锻炼身体，提高身体素质，增强抵抗力