白细胞系统疾病
（这个老师简短到有点太抽象了，搞不懂一点）
一、白血病概述
（一）定义
（1）造血干细胞克隆性疾病
（2）高度异质性的恶行血液病
（二）特点
• 白血病细胞异常增生
• 分化成熟障碍
较早阶段：急性白血病
较晚阶段：慢性白血病（慢粒/慢淋）
• 凋亡减少
（三）流行病学
• 发病率：2.67/10万人口（十万分之二）
• 急性多于慢性
• 占各年龄恶性肿瘤死亡率的第6位（男）和第8位（女）
• 占儿童和35岁以下恶性肿瘤死亡率第1位
（四）病因
尚不完全清楚
综合因素：
病毒
化学因素
遗传等
1、生物因素
主要是病毒感染和免疫功能异常。成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATL)可由人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型(human Tlymphotrophic virus-I，HTLV-1)所致。病毒感染机体后,作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内,一旦在某些理化因素作用下,即被激活表达而诱发白血病;或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染,直接致病。部分免疫功能异常者,如某些自身免疫性疾病病人白
血病危险度会增加。
2、物理因素
包括X射线、y射线等电离辐射。早在1911年首次报道了放射工作者发生白血病的病例。日本广岛及长崎受原子弹袭击后,幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍,病人多为AL和CML。研究表明,大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降,DNA突变、断裂和重组,导致白血病发生。
3、化学因素
多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。乙双吗啉是乙亚胺的衍生物,具有极强的致染色体畸变和致白血病作用。抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂有致白血病的作用。化学物质所致的白血病以AML为多。
4、遗传因素
5、其他血液病
（五）急性白血病FAB分型——ALL
（ALL为——急性淋巴细胞白血病）
L1 以小细胞为主，大小较一致，核染质较粗，核仁小不清
L2 以大细胞为主，大小不一，核染质较疏松，核仁较大
L3 以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁1或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。
（六）急性白血病FAB分型——AML
（AML为——急性髓系白血病）
M0: 急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞≥30%，无淋系标记，至少表达1种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO+。 M1:急性粒细胞白血病未成熟型：原始细胞≥90% 。
M2:急性粒细胞白血病部分成熟型：原始粒细胞30%～89%，早幼粒细胞以下阶段>10%，单核细胞≤20%。
M3: 急性早幼粒细胞白血病：异常早幼粒细胞≥30%，通常为60%以上。胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，成束的棒状Auer小体。（重点研究的）
M4:急性粒单细胞白血病：原始细胞≥30% ，单核细胞为20～80%。外周血单核细胞≥5×109/L。
M5: 急性单核细胞白血病：此型分为两种亚型：M5a和M5b。M5a:原始单核细胞≥80%。M5b：原始单核细胞<80%NEC。
M6: 急性红白血病：有核红细胞的比例≥50%，骨髓或外周血原始细胞≥30%。 M7: 急性巨核细胞白血病: 原始巨核细胞≥30% 。
（七）MICM分类
（就是一个诊断的系统）
细胞形态学（morphology）
免疫学（immunology）
细胞遗传学（cytogenetics）
分子生物学（molecular biology）
二、急性白血病
（一）临床表现
急骤/缓慢
发热：提示可能有继发感染
贫血
出血
白血病细胞浸润的表现：
• 肝脾和淋巴结肿大
• 牙龈皮肤浸润
• 骨骼四肢关节酸痛
• 脑膜及中枢神经系统白血病
• 生殖系统
• 眼部突出、失明
（二）诊断
MICM综合性诊断方法
（以下内容大多数都是从书上补充，看过一眼应该就可以）
1、临床表现
2、血象
多数病人白细胞增多，>10x109，者称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少,低者可<1.0x109，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞,但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。病人常有不同程度的正常细胞性贫血,少数病人血片上红细胞大小不等,可找到幼红细胞。约50%的病人血小板<60x109/L，晚期血小板往往极度减少。
3、骨髓象：主要依据
4、流式细胞学
5、染色体核型
6、基因标志
7、血液生化检查
（从内科学的书上补充的）
（三）治疗
• 化疗-----主要治疗方法
诱导缓解/巩固缓解/维持缓解
• 支持疗法
• 骨髓移植-----治愈
• 其他疗法
（她PPT上给的实在是太少了，书上的内容又太复杂，不建议学.......）
（四）预后
自然病程：数周～3个月
ALL: 儿童5年CR率50%～70%，成人CR率70%～90%
AML: 儿童5 年CR率40%，成人CR期仅1～2年，少数长期存活
预后差：白细胞计数高，早期脑膜浸润，全身脏器浸润严重，严重感染
三、慢性白血病
（一）慢性粒细胞白血病（CML）
（又称慢性髓系白血病）
1、临床表现
起病大多缓慢
体检发现脾大
左上腹部不适
乏力低热消瘦盗汗贫血出血
血常规异常
分为三个期：
（1）慢性期（CP）
（2）加速期（AP）
（3）急变期（BC）
2、查体
脾大
肝大
3、诊断——慢性期4项即可
• 贫血或脾大
• 白细胞≥30×109/L，原始细胞<10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多
• 骨髓增生明显～极度活跃，粒系增生为主，原始细胞≤10%
• NAP积分极度降低
• Ph+，BCR/ABL融合基因+
• CFU-GM培养示集落或集簇明显增加
（不明真相的图，上课没听）
3、诊断——加速期2项
• 不明原因的发热，贫血出血加重和或骨骼疼痛
• 脾进行性肿大
• 非药物所致的血小板进行性降低或增高
• 原始细胞>10%
• 外周血嗜碱粒细胞>20%
• 骨髓中有显著的胶原纤维增生
• 出现Ph以外的染色体异常
• 对传统的抗慢粒药物治疗无效
• CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高
3、诊断——急变期1项
• 原始细胞或原幼淋，或原幼单≥20%
• 外周血原粒+早幼粒≥30%
• 骨髓中原粒+早幼粒≥50%
• 髓外原始细胞浸润
4、治疗
• 骨髓抑制剂：马利兰，羟基脲（这是化疗药）等
（这是高白细胞血症的紧急处理方法）
• 联合化疗
• TKI（酪氨酸激酶抑制剂），干扰素
• 造血干细胞移植
（二）慢性淋巴细胞白血病（CLL）
1、临床表现
起病隐匿
早期疲乏
后期消瘦低热盗汗贫血等
易感染
2、Rai分期
0期：仅血液及骨髓中淋巴细胞增多
I期：伴淋巴结肿大
II期：伴脾及（或）肝大
III期：有明显贫血
IV期：有血小板减少
3、诊断
外周血淋巴细胞>6×109/L持续≥3个月
骨髓中淋巴细胞≥40%
排除其他引起淋巴细胞增多的疾病
4、治疗
指征：II～IV期化疗
药物：苯丁酸氮芥，苯达莫司汀，伊布替尼，泽布替尼等
放疗
其他：切脾，激素，干扰素
四、恶性淋巴瘤
（一）、概述
恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤
发病率0.84～1.39/10万，年龄20～40岁
病因不确定，病毒感染（EBV/HTLV）
（二）霍奇金淋巴瘤
R-S细胞（Reed-Sternberg）
以巨大双核和多核细胞为典型表现
分型
淋巴细胞为主型，结节硬化型，混合细胞型，淋巴细胞消减型
（这个在内科学书上有介绍各自的特点）
分期
I期：一个淋巴结区或一个淋巴组织
II期：横膈同侧的2个或更多的淋巴结区
III期：横膈两侧的淋巴结区
IV期：淋巴结（脾）以外的器官
A:无症状 B:发热，盗汗，体重减轻
临床表现：
• 无痛性颈部/锁骨上淋巴结/腋下淋巴结肿大
• 可活动，不融合，质坚柔，无疼痛
• 深部淋巴结肿大所致的压迫症状
• 原因不明的持续性或周期性发热
• 皮肤瘙痒，带状疱疹
诊断：
组织病理★
临床表现
实验室检查
治疗
IA: 局部放疗
IIA：扩大放疗
IB,IIB,IIIA: 全淋巴结放疗
IIIB：化疗+放疗
IV期：化疗，辅以放疗
（三）非霍奇金淋巴瘤
结外淋巴组织原发病变较HD更多见
老年人多见
分型
前驱淋巴性肿瘤/成熟B细胞来源淋巴瘤/成熟T和NK细胞淋巴瘤
临床表现
可发生于任何年龄
颈部和锁骨上淋巴结肿大起病少于HD
发生于淋巴结外组织或其他组织较多见
血源播散较早
发展较HD迅速
诊断
临床表现
实验室检查
病理检查★
（看看得了）
治疗
IA,IIA：放疗
化疗
五、多发性骨髓瘤
概述
• MM是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，起源于较前B细胞更早的造血前体细胞
• 发病率1/10万，年龄50～60岁，男女比 3：2
• 病因不确定，可能有化学毒物，电离辐射，慢性炎症，自身免疫性疾病，遗传和病毒感染
• 骨髓瘤细胞分泌M蛋白：完整的免疫球蛋白分子/重链/轻链
临床表现
骨髓瘤细胞增生破坏骨髓，浸润其他器官和组织：
1、骨痛
2、病理性骨折
3、其他病理性浸润的表现
4、高钙血症
免疫球蛋白异常：
1、正常免疫球蛋白合成减少：感染
2、异常免疫球蛋白增高：高粘滞综合征
3、肾功能受损
4、淀粉样变
诊断
治疗
一般治疗: 支持疗法,预防感染,增强免疫
化疗:BD,VRD,IRD……